Страница 1 из 10
Приказ 194н от 24.04.2008
Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека
Регистрационный номер 12118
В соответствии с пунктом 3 Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 35, ст. 4308)
ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, согласно приложению
Министр
Т.А. Голикова
ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 24 апреля 2008 г. № 194н
Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека
I. Общие положения
1. Настоящие Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека (далее - Медицинские критерии), разработаны в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» (далее - Правила).
2. Медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя.
3. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.
4. Степень тяжести вреда, причинённого здоровью человека, определяется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения врачом - судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии - врачом иной специальности (далее - эксперт), привлечённым для производства экспертизы, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.
5. Под вредом, причинённым здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды * .
* Пункт 2 Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, утверждённых постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522.
Проект приказа Минздрава России "Об утверждении Порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"
Минздравом России вынесен на общественное обсуждение проект Порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
Напомним, такой порядок применяется при проведении судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве. Сейчас действует приказ Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека". В случае одобрения нового порядка указанный документ будет признан утратившим силу.
Подготовленный проект конкретизирует определение понятия "вред, причиненный здоровью человека" - под ним понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции организма человека в результате воздействия одного или нескольких внешних повреждающих факторов (физических, химических, биологических, психических) либо в результате неоказания помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать, либо вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Такой вред определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
Кроме того, определены общие квалифицирующие признаки тяжести вреда в зависимости от степени его тяжести. Так, например, в отношении тяжкого вреда, причиненного здоровью человека, квалифицирующими могут стать: вред здоровью, опасный для жизни; потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций; прерывание беременности; психическое расстройство; заболевание наркоманией либо токсикоманией; неизгладимое обезображивание лица; значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на 1/3; полная утрата профессиональной трудоспособности. В отношении средней тяжести вреда, причиненного здоровью человека, квалифицирующими определены длительное расстройство здоровья и значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на 1/3. В отношении легкого вреда, причиненного здоровью человека, выделены такие квалифицирующие признаки, как кратковременное расстройство здоровья и незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.
Проектом предусмотрено, что степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется врачом-судебно-медицинским экспертом медорганизации, независимо от ее организационно-правовой формы, либо ИП, обладающим соответствующими специальными знаниями (экспертом). При этом медорганизация и ИП должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую работы по судмедэкспертизе.
Кроме того, планируется скорректировать перечень медицинских критериев квалифицирующих признаков тяжести вреда, причиненного здоровью человека, сохранив при этом правило, согласно которому для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного медицинского критерия. Также сформирован перечень условий определения степени тяжести вреда в случае наступления смерти человека.
Источник:
ГАРАНТ.РУ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРОЕКТ ПРИКАЗА
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА,
ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА
В соответствии со статьей 62 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446; 2013, № 27, ст. 3459, 3477; № 30, ст. 4038; № 39, ст. 4883; № 48, ст. 6165; № 52, ст. 6951; 2014, № 23, ст. 2930, № 30, ст. 4106, 4244, 4247, 4257, № 43, ст. 5798, № 49, ст. 6927, ст. 6928; 2015, № 1, ст. 72, 85; № 10, ст. 1403, 1425; № 14, ст. 2018),
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемый Порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
2. Признать утратившими силу:
- приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 августа 2008 г., регистрационный № 12118);
- приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 января 2012 г. № 18н «О внесении изменения в пункт 4 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 6 марта 2012 г., регистрационный № 23414).
Министр
Регистрационный N 12118
В соответствии с пунктом 3 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 35, ст. 4308), приказываю:
Утвердить Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, согласно приложению.
Министр Т. Голикова
Приложение к приказу
Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
I. Общие положения
1. Настоящие Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (далее - Медицинские критерии), разработаны в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (далее - Правила).
2. Медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя.
3. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно- медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.
4. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения врачом - судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии - врачом иной специальности (далее - эксперт), привлеченным для производства экспертизы, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.
5. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды1.
II. Медицинские критерии квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью
6. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:
6.1. Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (далее - вред здоровью, опасный для жизни человека).
Вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни:
6.1.1. рана головы (волосистой части, века и окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;
6.1.2. перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти;
6.1.3. внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга; диффузное аксональное повреждение головного мозга; ушиб головного мозга тяжелой степени; травматическое внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние; ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;
6.1.4. рана шеи, проникающая в просвет глотки или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы;
6.1.5. перелом хрящей гортани: щитовидного или перстневидного, или черпаловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных хрящей;
6.1.6. перелом шейного отдела позвоночника: перелом тела или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба II шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвонков, или множественные переломы шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга;
6.1.7. вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга;
6.1.8. ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции;
6.1.9. рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;
6.1.10. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;
6.1.11. множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу "реберного клапана";
6.1.12. перелом грудного отдела позвоночника: перелом тела или дуги одного грудного позвонка с нарушением функции спинного мозга, либо нескольких грудных позвонков;
6.1.13. вывих грудного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе со сдавлением спинного мозга;
6.1.14. ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции;
6.1.15. рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;
6.1.16. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной полости - селезенки или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрюшинного пространства - почки, надпочечника, мочеточника;
6.1.17. рана нижней части спины и (или) таза, проникающая в забрюшинное пространство, с повреждением органов забрюшинного пространства: почки или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, или восходящей и нисходящей ободочной кишки;
6.1.18. перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника: тела или дуги одного либо нескольких поясничных и (или) крестцовых позвонков с синдромом "конского хвоста";
6.1.19. вывих поясничного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничном, пояснично-крестцовом отделе с синдромом "конского хвоста";
6.1.20. ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом "конского хвоста";
6.1.21. повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и (или) закрытое повреждение мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока);
6.1.22. рана стенки влагалища или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и (или) клетчатку малого таза;
6.1.23. двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением непрерывности: переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа "бабочки"; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе: вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах: односторонние и двусторонние вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной стороне (перелом Мальгеня); диагональные переломы - вертикальные переломы в переднем и заднем отделах таза на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах;
6.1.24. рана, проникающая в позвоночный канал шейного или грудного, или поясничного, или крестцового отдела позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и "конского хвоста";
6.1.25. открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга; размозжение спинного мозга;
6.1.26. повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен;
6.1.27. тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, области каротидных синусов, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных;
6.1.28. термические или химические, или электрические, или лучевые ожоги III-IV степени, превышающие 10% поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20% поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;
6.1.29. отморожения III-IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; отморожения II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела;
6.1.30. лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой и крайне тяжелой степени.
6.2. Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее - угрожающее жизни состояние):
6.2.1. шок тяжелой (III-IV) степени;
6.2.2. кома II-III степени различной этиологии;
6.2.3. острая, обильная или массивная кровопотери;
6.2.4. острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени, или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;
6.2.5. острая почечная или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, или острый панкреонекроз;
6.2.6. острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;
6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;
6.2.8. расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности; эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;
6.2.9. острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему, или алкоголем и его суррогатами, или техническими жидкостями, или токсическими металлами, или токсическими газами, или пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние, приведенное в пунктах 6.2.1-6.2.8 Медицинских критериев;
6.2.10. различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние, приведенное в пунктах 6.2.1-6.2.8 Медицинских критериев.
6.3. Потеря зрения - полная стойкая слепота на оба глаза или такое необратимое состояние, когда в результате травмы, отравления либо иного внешнего воздействия у человека возникло ухудшение зрения, что соответствует остроте зрения, равной 0,04 и ниже.
Потеря зрения на один глаз оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.
Посттравматическое удаление одного глазного яблока, обладавшего зрением до травмы, также оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.
Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в результате потери слепого глаза проводится по признаку длительности расстройства здоровья.
6.4. Потеря речи - необратимая потеря способности выражать мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих.
6.5. Потеря слуха - полная стойкая глухота на оба уха или такое необратимое состояние, когда человек не слышит разговорную речь на расстоянии 3-5 см от ушной раковины.
Потеря слуха на одно ухо оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.
6.6. Потеря какого-либо органа или утрата органом его функций:
6.6.1. потеря руки или ноги, т.е. отделение их от туловища или стойкая утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их функции); потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги;
6.6.2. потеря производительной способности, выражающаяся у мужчин в способности к совокуплению или оплодотворению, у женщин - в способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению;
6.6.3. потеря одного яичка.
6.7. Прерывание беременности - прекращение течения беременности независимо от срока, вызванное причиненным вредом здоровью, с развитием выкидыша, внутриутробной гибелью плода, преждевременными родами либо обусловившее необходимость медицинского вмешательства.
Прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью.
Если внешние причины обусловили необходимость прерывания беременности путем медицинского вмешательства (выскабливание матки, кесарево сечение и прочее), то эти повреждения и наступившие последствия приравниваются к прерыванию беременности и оцениваются как тяжкий вред здоровью.
6.8. Психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием.
6.9. Заболевание наркоманией либо токсикоманией.
6.10. Неизгладимое обезображивание лица.
Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом.
Производство судебно-медицинской экспертизы ограничивается лишь установлением неизгладимости данного повреждения, а также его медицинских последствий в соответствии с Медицинскими критериями.
Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее, либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция).
6.11. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 процентов).
К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:
6.11.1. открытый или закрытый перелом плечевой кости: внутрисуставной (головки плеча) или околосуставной (анатомической шейки, под- и чрезбугорковый), или хирургической шейки или диафиза плечевой кости;
6.11.2. открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;
6.11.3. открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: перелом локтевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа) или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци);
6.11.4. открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;
6.11.5. открытый или закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставной (перелом головки и шейки бедра) или внесуставной (межвертельный, чрезвертельный переломы), за исключением изолированного перелома большого и малого вертелов;
6.11.6. открытый или закрытый перелом диафиза бедренной кости;
6.11.7. открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника;
6.11.8. открытый или закрытый перелом диафиза большеберцовой кости;
6.11.9. открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности большеберцовой кости и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом и вывихом стопы;
6.11.10. компрессионный перелом двух и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;
6.11.11. открытый вывих плеча или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.
Стойкая утрата общей трудоспособности в иных случаях определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, прилагаемой к настоящим Медицинским критериям.
6.12. Полная утрата профессиональной трудоспособности.
Профессиональная трудоспособность связана с возможностью выполнения определенного объема и качества работы по конкретной профессии (специальности), по которой осуществляется основная трудовая деятельность.
Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. N 789 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 43, ст. 4247).
7. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении средней тяжести вреда здоровью являются:
7.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) (далее - длительное расстройство здоровья).
7.2. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть - стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30 процентов включительно.
8. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении легкого вреда здоровью являются:
8.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно) (далее - кратковременное расстройство здоровья).
8.2. Незначительная стойкая утрата общей трудоспособности - стойкая утрата общей трудоспособности менее 10 процентов.
9. Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.
III. Заключительные положения
10. Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного Медицинского критерия.
11. При наличии нескольких Медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.
12. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.
13. В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.
14. При наличии повреждений разной давности возникновения определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.
15. Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.
16. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
17. Расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанное с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившее временную нетрудоспособность.
18. Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в днях исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у живого лица посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов.
19. Утрата общей трудоспособности при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозах либо при определившемся исходе независимо от сроков ограничения трудоспособности, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней (далее - стойкая утрата общей трудоспособности).
20. Стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности) (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги).
21. У детей трудовой прогноз в части возможности в будущем стойкой утраты общей (профессиональной) трудоспособности определяют также, как у взрослых, в соответствии с настоящими Медицинскими критериями.
22. В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием врачей - специалистов тех медицинских учреждений, в которых имеются условия, необходимые для ее проведения.
23. При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.
24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.
25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.
26. Установление степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях, указанных в пунктах 24 и 25 Медицинских критериев, производится также в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.
27. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:
в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным;
на момент медицинского обследования живого лица не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека;
живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;
медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
_________________
1 Пункт 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 N 522.
II. Медицинские критерии квалифицирующих признаков тяжести
вреда здоровью
6. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:
6.1. Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (далее - вред здоровью, опасный для жизни человека).
Вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни:
6.1.1. рана головы (волосистой части, века и окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;
6.1.2. перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти;
6.1.3. внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга; диффузное аксональное повреждение головного мозга; ушиб головного мозга тяжелой степени; травматическое внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние; ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;
6.1.4. рана шеи, проникающая в просвет глотки или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы;
6.1.5. перелом хрящей гортани: щитовидного или перстневидного, или черпаловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных хрящей;
6.1.6. перелом шейного отдела позвоночника: перелом тела или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба II шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвонков, или множественные переломы шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга;
6.1.7. вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга;
6.1.8. ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции;
6.1.9. рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;
6.1.10. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;
6.1.11. множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу "реберного клапана";
6.1.12. перелом грудного отдела позвоночника: перелом тела или дуги одного грудного позвонка с нарушением функции спинного мозга, либо нескольких грудных позвонков;
6.1.13. вывих грудного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе со сдавлением спинного мозга;
6.1.14. ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции;
6.1.15. рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;
6.1.16. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной полости - селезенки или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрюшинного пространства - почки, надпочечника, мочеточника;
6.1.17. рана нижней части спины и (или) таза, проникающая в забрюшинное пространство, с повреждением органов забрюшинного пространства: почки или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, или восходящей и нисходящей ободочной кишки;
6.1.18. перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника: тела или дуги одного либо нескольких поясничных и (или) крестцовых позвонков с синдромом "конского хвоста";
6.1.19. вывих поясничного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничном, пояснично-крестцовом отделе с синдромом "конского хвоста";
6.1.20. ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом "конского хвоста";
6.1.21. повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и (или) закрытое повреждение мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока);
6.1.22. рана стенки влагалища или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и (или) клетчатку малого таза;
6.1.23. двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением непрерывности: переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа "бабочки"; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе: вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах: односторонние и двусторонние вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной стороне (перелом Мальгеня); диагональные переломы - вертикальные переломы в переднем и заднем отделах таза на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах;
6.1.24. рана, проникающая в позвоночный канал шейного или грудного, или поясничного, или крестцового отдела позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и "конского хвоста";
6.1.25. открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга; размозжение спинного мозга;
6.1.26. повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен;
6.1.27. тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, области каротидных синусов, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных;
6.1.28. термические или химические, или электрические, или лучевые ожоги III - IV степени, превышающие 10% поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20% поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;
6.1.29. отморожения III - IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; отморожения II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела;
6.1.30. лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой и крайне тяжелой степени.
6.2. Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее - угрожающее жизни состояние):
6.2.1. шок тяжелой (III - IV) степени;
6.2.2. кома II - III степени различной этиологии;
6.2.3. острая, обильная или массивная кровопотери;
6.2.4. острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени, или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;
6.2.5. острая почечная или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, или острый панкреонекроз;
6.2.6. острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;
6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;
6.2.8. расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности; эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;
6.2.9. острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему, или алкоголем и его суррогатами, или техническими жидкостями, или токсическими металлами, или токсическими газами, или пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние, приведенное в пунктах 6.2.1 - 6.2.8 Медицинских критериев;
6.2.10. различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние, приведенное в пунктах 6.2.1 - 6.2.8 Медицинских критериев.
6.3. Потеря зрения - полная стойкая слепота на оба глаза или такое необратимое состояние, когда в результате травмы, отравления либо иного внешнего воздействия у человека возникло ухудшение зрения, что соответствует остроте зрения, равной 0,04 и ниже.
Потеря зрения на один глаз оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.
Посттравматическое удаление одного глазного яблока, обладавшего зрением до травмы, также оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.
Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в результате потери слепого глаза проводится по признаку длительности расстройства здоровья.
6.4. Потеря речи - необратимая потеря способности выражать мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих.
6.5. Потеря слуха - полная стойкая глухота на оба уха или такое необратимое состояние, когда человек не слышит разговорную речь на расстоянии 3 - 5 см от ушной раковины.
Потеря слуха на одно ухо оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.
6.6. Потеря какого-либо органа или утрата органом его функций:
6.6.1. потеря руки или ноги, т.е. отделение их от туловища или стойкая утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их функции); потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги;
6.6.2. потеря производительной способности, выражающаяся у мужчин в способности к совокуплению или оплодотворению, у женщин - в способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению;
6.6.3. потеря одного яичка.
6.7. Прерывание беременности - прекращение течения беременности независимо от срока, вызванное причиненным вредом здоровью, с развитием выкидыша, внутриутробной гибелью плода, преждевременными родами либо обусловившее необходимость медицинского вмешательства.
Прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью.
Если внешние причины обусловили необходимость прерывания беременности путем медицинского вмешательства (выскабливание матки, кесарево сечение и прочее), то эти повреждения и наступившие последствия приравниваются к прерыванию беременности и оцениваются как тяжкий вред здоровью.
6.8. Психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием.
6.9. Заболевание наркоманией либо токсикоманией.
6.10. Неизгладимое обезображивание лица.
Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом.
Производство судебно-медицинской экспертизы ограничивается лишь установлением неизгладимости данного повреждения, а также его медицинских последствий в соответствии с Медицинскими критериями.
Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее, либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция).
6.11. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 процентов).
К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:
6.11.1. открытый или закрытый перелом плечевой кости: внутрисуставной (головки плеча) или околосуставной (анатомической шейки, под- и чрезбугорковый), или хирургической шейки или диафиза плечевой кости;
6.11.2. открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;
6.11.3. открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: перелом локтевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа) или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци);
6.11.4. открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;
6.11.5. открытый или закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставной (перелом головки и шейки бедра) или внесуставной (межвертельный, чрезвертельный переломы), за исключением изолированного перелома большого и малого вертелов;
Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, прилагаемой к настоящим Медицинским критериям.
6.12. Полная утрата профессиональной трудоспособности.
Профессиональная трудоспособность связана с возможностью выполнения определенного объема и качества работы по конкретной профессии (специальности), по которой осуществляется основная трудовая деятельность.
Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. N 789 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 43, ст. 4247).
7. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении средней тяжести вреда здоровью являются:
7.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) (далее - длительное расстройство здоровья).
7.2. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть - стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30 процентов включительно.
8. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении легкого вреда здоровью являются:
8.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно) (далее - кратковременное расстройство здоровья).
8.2. Незначительная стойкая утрата общей трудоспособности - стойкая утрата общей трудоспособности менее 10 процентов.
9. Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.
ДИСКУССИИ
© Е.С. Тучик, 2008 УДК 340.6
Е.С. Тучик
ОБ УПУЩЕНИЯХ В ПРИКАЗЕ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ ОТ 24.04.2008 г № 194-Н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ КРИТЕРИЕВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА»
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. П.О. Ромодановский)
ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет”
Одной из важных гарантий государства является соблюдение законности в стране всеми структурами органов исполнительной и законодательной власти. Учитывая, что деятельность судебно-медицинской экспертизы направлена на содействие органам дознания, следствия и суда в раскрытии преступлений против жизни и здоровья, становится понятным и значение нормативно-правовых документов, регламентирующих производство судебно-медицинских экспертиз. Несомненно, что создание таких приказов, в первую очередь, разработки медицинских критериев для юридической оценки тяжести вреда здоровью, в связи с изменениями законодательной базы России и приведением судебно-медицинской документации в соответствии с новыми правовыми нормами принципиально и значимо. На протяжении многих десятилетий действовали морально и юридически устаревшие «Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений». Поэтому появление вновь разработанного приказа Минздрав-соцразвития РФ от 24.04.2008 г. № 194-н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее - Приказ), зарегистрированного в Минюсте России 13.08.08 г. № 12118) и опубликованного 05 сентября 2008 года в Российской Газете, можно было бы рассматривать как прогресс в судебной медицине. Однако, он не внес новизны и наоборот, создал определенные сложности в своей реализации.
Разработчиком Приказа явился Российский центр судебно-медицинской экспертизы. При ознакомлении с данным приказом, который вступил в силу 16 сентября 2008 года, выявлены серьезные недостатки процессуального и методологического характера, а сам текст нуждается в серьезной редакционной правке. По сути, ни один из приведенных медицинских критериев не обоснован с медицинской точки зрения и никакой впервые сделанной разработчиками революционности в этом приказе нет, так как он плохо «изготовлен» путем компиляции двух ранее действовавших приказа МЗ СССР от 11.12.78 г № 1208 «О введении в практику Правил судебно-медицинского определения тяжести телесных повреждений» (кстати, удачен в исполнении и мог быть предложен экспертам
после внесения дополнений с учетом настоящих реалий) и приказа МЗ РФ от 10.12.96 г № 407 «О введении в практику Правил производства судебно-медицинских экспертиз» (приложение 2), положения которого также имели серьезные медико-правовые упущения и противоречия.
Необходимо остановиться на отдельных, общезначимых дефектах этого приказа, не останавливаясь на частных, которые имеются в каждом пункте. Так, п. 4 Приказа предусматривает, что «степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения врачом-судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии - врачом иной специальности, привлеченным для производства экспертизы...». Это не согласуется со ст. 41 Федерального закона от 31.05.2001 г № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», предусматривающей также производство экспертизы вне государственных судебно-экспертных учреждений лицами, обладающими специальными знаниями (экспертами), но не являющимися государственными экспертами. Это касается судебно-медицинских экспертов, работающих или по найму в ООО или в качестве индивидуальных предпринимателей, деятельность которых не запрещена, о чем дано соответствующее разъяснение в определении Конституционного суда от 04.10.2006 г. № 441-о «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы граждан Андреева Юрия Сергеевича, Камышанова Павла Владимировича и Писаревой Елены Николаевны на нарушение их конституционных прав положениями части первой ст. 54, части третьей статьи 56 основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и п. 1 статьи 7 федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности».
Это замечание следует отнести и к п. 6 Постановления Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 г № 522 «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», разработчиком которого явился тот же РЦСМЭ.
В п. 6.11. Приказа указывается, что к тяжкому вреду здоровья относятся повреждения, вызывающие значи-
тельную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, т. е. приказом предписано устанавливать степень тяжести вреда здоровью пострадавшему виртуально и по аналогии (усреднено), а не по реальному исходу, как регламентирует УК РФ (ст. 111 - «умышленное причинение тяжкого вреда здоровью. вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности»; ст. 3 ч. 2 «Применение уголовного закона по аналогии не допускается»). При этом ст. 111 УК РФ не предусматривает в исходе определения тяжкого вреда здоровью по признаку опасности учитывать и такое нововведение Приказа как вопросы учета оказания (неоказания) медицинской помощи.
Причем в этом случае без достаточного медицинского обоснования вводится новый показатель утраты общей трудоспособности - длительность расстройства здоровья свыше 120 дней (п.19), подменяя разные по содержанию с юридической точки зрения понятия «утрата трудоспособности» - стойкая (постоянная) и временная (кратковременная, длительная). В тоже время, ниже, в п. 20, дается понятие стойкой утраты общей трудоспособности, противоречащее содержанию пункта 19.
Необходимо отметить, что здесь также нарушен методологический принцип подхода к оценке степени тяжести вреда здоровью по признаку стойкой утраты общей трудоспособности. Так, повреждения одного глаза и или уха, легкой черепно-мозговой травмы оцениваются по исходу с учетом течения клинической симптоматики и проводимого лечения, а при закрытых переломах длинных трубчатых костей эти условия (лечение и исход) не учитываются.
Содержание п.п. 24 и 25 не только противоречат друг другу, но п. 24 - это абракадабра и не ясно, что хотел пояснить разработчик Приказа. Так в п. 24 «ухудшение состояния здоровья человека, вызванное... поздними сроками начала лечения.» не рассматривается как причинение вреда здоровью, в то время как ««ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, расценивается как причинение вреда здоровью (п.25). Так, например, если пострадавший поступает с шоком легкой степени, то в случае поздних сроков лечения (читай и при дефектах оказания медицинской помощи), когда тяжесть шока может нарастать, в одном случае это будет расценено как вред здоровью, в другом - его нет (установление причины задержки лечения является прерогативой следствия). Необходимо отметить, что при формулировании этих пунктов понятия «вызванное и обусловленное» имеет принципиальное значение при определении причинно-следственной связи тяжести причиненного вреда здоровью пострадавшему при оказании (неоказании) медицинской помощи, а, следовательно, на принятие правильного решения органами дознания, следствия и суда. Такие взаимоисключения уже сейчас ведет к спорам среди экспертов, а следовательно, будут служить поводом к судебным тяжбам и назначению повторных экспертиз, и, при определенных обстоятельствах, к поборам. Не содержат ли эти пункты коррупционные элементы?
Обращает внимание и несоразмерность медицинских критериев при определении тяжести вреда здоровью.
В частности, в п.6.1. Приказа указывается, что вред здоровью, опасный для жизни человека, по своему характеру (т.е. сам по себе) непосредственно создает угрозу жизни. Приводится перечень повреждений, которые действительно реально угрожают жизни пострадавшему,
и повреждения потенциальные, которые не вызывают эту угрозу.
Так проникающие ранения черепа явно создают угрозу жизни (реальные повреждения), в то время как при проникающих ранениях груди и живота без повреждения внутренних органов (потенциальные) в большинстве случаев такая угроза может отсутствовать. К тяжкому вреду здоровья, наряду с ушибом головного мозга тяжелой степени, отнесен и его ушиб средней степени при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. Этот пункт также требует уточнения, поскольку, согласно действующим Методическим указаниям «Клиническая классификация и построение диагноза черепно-мозговой травмы», утвержденными МЗ СССР 18.08.1986 № 1011/83, ушибы головного мозга средней и тяжелой степени обязательно сопровождается общемозговой, очаговой и стволовой симптоматикой, но различной степени выраженности, что используется для дифференциальной диагностики.
Это касается и разрывов некоторых внутренних органов (легких, печени, листка большого сальника). Здесь нужно учитывать характер разрыва (глубину, длину), степень кровотечения и пр., которые настоящий приказ не учитывает. Так, перелом одного ребра с краевым ранением ткани легкого и с гемоперикардом в синусе и пневмотораксе без ателектаза легкого, поверхностные разрывы печени с гемоперитонеумом до 200 мл по Приказу должны быть отнесены к категории тяжкого вреда здоровья по признаку опасности для жизни, что реально весьма сомнительно. Если бы разработчик добавил словосочетание «при наличии угрожающих для жизни явлений или состояний» - все было бы ясно и грамотно.
Такой критерий тяжкого вреда здоровью «ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции» (п.6.1.8) без указания тяжести его нарушения дает основание эксперту очень вольно с ним обращаться, завышая или занижая степень тяжести вреда здоровью.
П. 6.2.10 к тяжкому вреду здоровья отнесены и различные виды механической асфиксии, а также последствия действия температуры, давления, технического электричества. Затем после их перечисления, отделенных точкой с запятой указываются «последствия воздействия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние.». В такой редакции необоснованно расширяется перечень повреждений, отнесенных к тяжким.
В п. 6.6. к потере органа или утрате его функции отнесены потеря руки или ноги, потеря одного яичка и производительной способности. Однако в международной анатомической классификации руки и ноги не относят к органам.
Если к потере органа отнесли одно яичко (парный орган), то почему тогда не оговорен яичник. Из поля зрения выпали мочевой пузырь, селезенка, эндокринные железы, а они должны быть указаны обязательно, так как при дефектах оказания хирургической помощи (повреждение или удаление этих органов) нужно определять степень тяжести вреда здоровью. Причем в прилагаемой Таблице не приводится размер утраты общей трудоспособности по последствиям травмы этих органов.
П. 21 приказа в судебно-медицинском отношении не поддается правильному прочтению и его осмыслению. К тому же эксперт не должен быть мечтателем в плане трудового прогноза у детей и оценивать реальные повреждения, опять же исходя из положений Приказа, что стойкая
утрата устанавливается независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи.
Таблица процентов стойкой утраты трудоспособности также изобилует недостатками. Так, размер стойкой утраты общей трудоспособности, приведенный п.п. 3 и 4 (черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга), при одной и той же посттравматической неврологической симптоматики черепно-мозговой травмы различный, тем более что сотрясение головного мозга относится к таковой.
Введение в пункте 4 (он перешел из Таблицы ранее действовавших правил) свидетельствует о незнании разработчиками действующих Методических указаний «Клиническая классификация и построение диагноза черепно-мозговой травмы», утвержденные МЗ СССР 18.08.1986 № 10-11/83, так как сотрясение головного мозга относят к наиболее легкой форме диффузного поражения, при котором отсутствуют структурные поражения, а имеющаяся клиническая симптоматика травмы исчезает к концу недели и наступает полное выздоровление, т.е. сотрясение головного мозга не влечет стойкой утраты общей трудоспособности.
В нарушении принятой международной анатомической классификации областей тела Приказом вводится новое понятие «лица», в частности, к нему отнесены ушные раковины, при этом делается ссылка - в судебно-медицинском отношении. Анатомические понятия должны быть едины и не носить ни ведомственный, ни личностный характер.
Следует считать неверным методологический подход к разработке показателей размера утраты общей трудоспособности по последствиям повреждений конечностей. Так, отсутствие плеча на уровне средней трети влечет 70% утраты трудоспособности, а кисти - 65%. Замечания в этом плане касаются и других статей (52-56, п.6 ст. 48).
Серьезную озабоченность как с медицинской, так с общегражданской позиций вызывает п. 6.11. Приказа, где приведен перечень повреждений, отнесенных к тяжкому вреду здоровья по виртуальному признаку - усредненным (по аналогии) срокам заживления повреждений (даже без учета возраста), часть из которых ранее реально по исходу оценивалась как вред средней тяжести. Только вследствие изменения Приказом одного слова во времени в ст. 111
УК РФ («вызвавший» на «вызывающий») произойдет искусственный переход повреждений (в большинстве случаев закрытые переломы костей конечностей) из группы средней тяжести в тяжкие, которые уголовно наказуемы вплоть до лишения свободы. В разряд средней тяжести вреда здоровью (ст. 112 УК РФ) по признаку стойкой утраты также перейдет ряд повреждений, которые ранее относились к легкому вреду (посттравматическая потеря 4 зубов, дефекты кончика носа).
Приведенная в средствах массовой информации статистика свидетельствует, что за последние два года показатели причинения тяжкого вреда здоровью в различных субъектах России колебались от 6,8 до 9,6% ко всем экспертизам пострадавших, а средней тяжести - 15,8 - 18,4%. Применяя положения Приказа № 194-н, тяжкий вред здоровью составит в среднем 23-25% от числа проведенных в 2006 году только экспертиз в отношении живых лиц, связанных с причинением повреждений. При этом не учитываются консультативные заключения, которые предварительно в устной форме даются работникам ГАИ по медицинским документам в отношении пострадавших, которым причинен вред средней тяжести. Несомненно, применение небрежно подготовленного Приказа приведет к увеличению почти в три раза экспертиз с тяжкими телесными повреждениями с отдаленными
Обсуждение Приказа в различных сообществах судебных медиков показало наличие дефектов в этом нормативном документе, а также разные подходы в трактовке тех или иных медицинских критериев и опасности, которые поджидают практических экспертов.
Нужно подчеркнуть, что никакой комментарий не сможет заменить Приказ, поскольку судебно-медицинские эксперты при даче заключения обязаны делать ссылку на соответствующие пункты этого дефектного приказа МЗ СР РФ и Постановление Правительства № 522. В этой связи действие данного приказа необходимо приостановить. Целесообразно для разработки такого важного в политическом, экономическом и социальном отношении документа необходимо создать рабочие группы, состоящие из судебных медиков и специалистов клинического профиля, МСЭК, юристов, которые при обосновании медицинских критериев используют научные достижения медицины.
© В.Н. Коротун, В.И. Витер, 2008 УДК 340.6
В.Н. Коротун, В.И. Витер К ВОПРОСУ О КЛАССИФИКАЦИИ УСЛОВИЙ, ОБСТОЯТЕЛЬСТВ И ПРИЧИН СМЕРТИ ПРИ ПОГРУЖЕНИИ ЧЕЛОВЕКА В ВОДУ И ОТ ЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
ГУЗОТ “Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы” (нач. - В.И. Перминов); Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И. Витер)
ГОУ ВПО “Ижевская государственная медицинская академия”
При обнаружении трупа в воде, как следователю, так и судебно-медицинскому эксперту необходимо решать ряд сложных вопросов, основным из которых является вопрос о причине смерти. При этом полнота решения вопросов зависит как от уровня развития науки (знаний о предмете экспертизы) и состояния материально-технической базы экспертного учреждения, так и от уровня профессиональной подготовки проводящего исследование эксперта.
Несмотря на то, что диагностике смерти от утопления посвящено много работ зарубежных и отечественных ав-
торов, эту проблему судебной медицины нельзя признать полностью изученной. Кроме того, отсутствует стандарт судебно-медицинского исследования извлеченного из воды трупа и алгоритм решения вопросов при проведении такого рода экспертиз. Существенным пробелом следует считать и отсутствие судебно-медицинской классификации, отражающей как условия и обстоятельства, так и причины наступления смерти человека при погружении в воду и от ее воздействия. С учетом потребностей практики, нами представлена такая классификация (таблица