Uçak mürettebatı için veriler:
uçak komutanı - 1965 doğumlu, hat pilotu, toplam uçuş süresi 13.125 saat, RRJ-95 uçak komutanı olarak - 1.080 saat;
yardımcı pilot - 1980 doğumlu, ticari pilot, toplam uçuş süresi 3200 saat, RRJ-95 uçağında - 1300 saat.
Mayıs 2018'den bu yana, Yakutsk havaalanında, RWY-05R eşiğinin havaalanının kontrol noktasına (KTA) 1150 metre kaydırıldığı pistin (RWY-05R / 23L) yeniden inşası için çalışmalar yürütülmüştür. ve pistin mevcut iniş mesafesi - 23L, 2248 metreye düşürüldü. İniş uçak pist-05R üzerinde yasaktır. Uygulanan kısıtlamalara ilişkin bilgiler NOTAM A4144/18'e dahil edilmiştir.
Uçak, RWY-23L'ye (manyetik 232° iniş yönüne) indikten sonra, yaklaşık 250 metre mesafedeki çalışma bölümünden pistin yeniden yapılandırılmış bölümüne yuvarlandı. Uçak, havaalanının çalışmayan kısmı boyunca hareket ettiğinde, ana iniş takımı imha edildi ve güç elemanları planör. Ön verilere göre, Tıbbi bakım Kaza sonrası 4 yolcu başvurdu.
İniş, aşağıdaki hava koşullarında gerçekleştirildi: rüzgar: 50° 3 m/s, görüş: 10 km'den fazla, bulut örtüsü: 600 metrelik alt sınır yüksekliği ile önemli ölçüde kırık, kümülonimbus, sıcaklık: eksi 3°C , çiy noktası: eksi 4°C , basınç: QNH 1012 hPa.
Başlangıçta, pist-23L'nin durumu 0.45'lik bir sürtünme katsayısı ile tahmin edildi. Aynı bilgiler, ön verilere göre uçağın mürettebatına iletildi. Bununla birlikte, kazadan sonra RWY-23L'deki yapay kaplamanın durumu değerlendirilirken, buz kaydedildi, ölçümden sonraki sürtünme katsayısı değerleri - 0,25 / 0,32 / 0,25 idi, bu da havaalanı elemanlarının yanlış bakımını gösterebilir. Yakutsk havaalanının operasyonel durumu havaalanı servisi.
RRJ-95B RA-89011 uçağı, gecikmeli bir arıza ile çalıştırıldı - motor ters çevirici devre dışı No. 2 Minimum ekipman listesinin sınırlamalarına göre, motor ters çevirici devre dışı bırakılarak inişe en az 0,4 sürtünme katsayısı ile izin verilir.
Mart 2018'de düzenlenen bir toplantıda sorunlu konular Yakutsk havaalanının pistin yeniden inşası sırasında işletilmesi, Federal Hava Taşımacılığı Ajansı, havayollarının dikkatini sağlamayı amaçlayan ek önlemler geliştirme ihtiyacına çekti. Güvenli operasyon Kalkış ve iniş mesafesi sınırlamaları dikkate alınarak uçak.
2018 yılında, Yakutia Airlines JSC'nin federal havacılık düzenlemelerinin gerekliliklerine uygunluğunun denetlenmesi sırasında, Federal Havacılık İdaresi, hava mevzuatı gerekliliklerinin önemli ihlallerini ortaya çıkardı. Rusya Federasyonu, içermek:
uçağın uçuş ekipleri için maksimum uçuş vardiya süresinin ihlali;
varsayılan Bakım onarım zamanında uçak;
sınırlı bir kaynakla uçak ürünlerinin değiştirilmesi için son tarihlerin ihlali;
üretim ve teknik belgelerin tahrif edilmesi.
Denetimlerin sonuçlarına dayanarak, Federal Hava Taşımacılığı Ajansı komisyonları, havayolunun uçuş güvenliği yönetim sisteminin belirlenen gerekliliklere tam olarak uymadığı, havayolu yönetiminin havayolunun faaliyetlerindeki eksiklikleri gidermek için etkili önlemler alamadığı sonucuna vardı. .
Şu anda, Federal Hava Taşımacılığı Ajansı, Yakutia Airlines JSC'nin hava operatörü sertifikasının geçerliliğine federal havacılık düzenlemelerinin gerekliliklerine uygun olarak kısıtlamalar getirme konusunu düşünüyor.
Kazadan sonra, uçağın pistten tahliyesi ile ilgili çalışmaların 12 saatten fazla sürmesi, havalimanında gerekli ekipman ve personelin uygun eğitiminin bulunmadığını gösteriyor. Sonuç olarak, havalimanının faaliyeti kısmen felç oldu - sadece uçağın kalkışı sağlandı (havaalanı uçak almak için kapatıldı).
Mart 2017'de, 13 Mart 2018 tarih ve Vn-2589/04 sayılı yazı ile Rosaviatsia, operasyondaki uçak türleri için hareket kabiliyetini kaybetmiş uçakların tahliyesi için ekipman ihtiyacına havaalanı operatörlerinin dikkatini çekti. .
Rosaviatsiya'nın yıllık olarak hazırlayıp kuruluşlara gönderdiği de belirtilmelidir. sivil Havacılık uçakların pisti aşmasına neden olan ihlallerle ilgili riskleri azaltmaya yönelik ek önlemler almaya yönelik tavsiyeler. Aynı hususlar Federal Hava Taşımacılığı Ajansı'nın 30 Temmuz 2018 tarih ve Ref-18920/02 sayılı direktif yazısında da vurgulanmıştır. -2018-2019 kış dönemi”.
Öneririm:
1. Yöneticiler bölgesel organlar Rosaviatsia:
1.1. Bu bilgileri sivil havacılığın kontrollü kuruluşlarına ulaştırın.
1.2. Havaalanı İşletici El Kitabı Bölüm 4.5'te yer alan havaalanının hareket alanının durumunu, pistin durumuna ilişkin kontrol sıklığında bir artış gerektirip gerektirmediği (değişiklikler) açısından kontrol etme prosedürlerinin bir analizini yapın. sürtünme katsayısı, yağış tabakasının alanı ve kalınlığı) frenleme verimliliğinde bir azalmaya katkıda bulunan meteorolojik koşullarda.
1.3. Tüm uluslararası havaalanlarında ve havaalanlarında federal önem 10 Kasım 2018 tarihine kadar, personel ile plansız eğitim oturumları düzenleyin ve hareket kabiliyetini kaybetmiş uçakların (operasyonlu uçak türleri için) tahliyesi sırasında eylemlerin uygulanması için eğitimler düzenleyin.
2. Sivil havacılık kuruluşlarının başkanları:
2.1. Mevcut bilgileri personel ile birlikte inceleyin. bakım havaalanı ve hava trafik kontrol personeli tarafından daha önce Federal Hava Taşımacılığı Ajansı tarafından yayınlanan uçuş güvenliği bilgilerini (2015 için No. 26; 2016 için No. 22; 2017 için No. 5 ve 19) ve resmi web sitesinde yayınlanan malzemeleri kullanan Federal Hava Taşımacılığı Ajansı'ndan https: //www.favt.ru/dejatelnost-lms-beopasnost-vpp/.
2.2. Uçuş ve mühendislik personelinin dikkatini, geri vites, fren kanatları (spoiler, spoiler), ana iniş takımının tekerlek frenleri ile uçağın devam eden çalışmasıyla ilgili asgari ekipman listesinde (MEL) yer alan kısıtlamalara çekin. ayrıca havacılık bilgi belgelerinde yayınlanan mevcut kalkış ve iniş mesafeleri için ek kısıtlamalar.
2.3. Aşağıdaki unsurları uygulamak için uçuş ekibi üyelerine ek simülatör eğitimi verin:
OSB sistemine göre iniş yaklaşımı;
gerçek koşullar dikkate alınarak, mevcut iniş mesafesinin yetersizliği koşullarında iniş ( hava koşulları; pist kaplama durumu; Uçuş mesafesini artıran uçak sistemlerinin MEL (uçuş sırasında) ve MEL dışı (uçuş sırasında) arızaları;
hareket halindeyken geri vites cihazlarının ve fren sisteminin arızası;
2.4. Yakutsk havaalanının pistinin yeniden inşası süresince, minimum ekipman listesinde belirtilen ana iniş takımının motor ters çeviricilerinin, fren kanatlarının (spoiler, spoiler) veya tekerlek frenlerinin kullanılmasını engelleyen arızalı uçakların çalıştırılması yasaktır. (MEL) iniş sırasında.
3. Federal Hava Taşımacılığı Ajansı S.S.'nin Uçuş Güvenliği Müfettişliği Başkanı Masterov, bu bilgilerin yürütülmesi üzerinde kontrol organize edecek.
Hava taşımacılığı yapılırken, uçağa ek olarak, sivil havacılığın hava ulaşım sistemini (ATS) oluşturan çeşitli hizmetler söz konusudur.
Bir uçağın uçuş güvenliği, otomatik telefon santraline dahil olan tüm bileşenlerin güvenilir şekilde çalışmasıyla belirlenir.
Uçuş güvenliği, otomatik telefon santralinin özellikleri olarak anlaşılmaktadır. hava Taşımacılığı insan hayatını ve sağlığını tehlikeye atmadan.
Otomatik telefon santralinin bağlantılarının her birinde normal çalışma ile birlikte bir uçuş gerçekleştirirken, arızalar ve hatalar mümkündür. Aynı zamanda, uçağın fonksiyonel sistemlerindeki arızaların uçuş sırasında göz ardı edilmediği, mürettebatın uçağa pilotluk yaparken, belirli koşullar altında yanlış eylemlere izin verdiği ve son olarak, faaliyetlerinde olduğu dikkate alınır. uçuş hazırlığı ve ATC için yer hizmetleri, normal eylemlerle birlikte hatalar da meydana gelir (Şekil 4).
Pirinç. 4. Araçların emniyetini ve uçuşa elverişliliğini belirleyen faktörler
Böylece uçuş emniyeti, uçak, mürettebat, yer operasyon hizmetleri ve ATC özelliklerinin bir kombinasyonu ile sağlanır. Hava aracının ATS bağlantısı olarak sağladığı uçuş güvenliği, seviyesi Uçuşa Elverişlilik Standartları (NLG) tarafından belirlenen uçuşa elverişliliği ile değerlendirilir.
Uçak güvenliğinin bir göstergesi, uçuşa elverişlilik standartlarına uygunluğudur. Altında uçuşa elverişlilik Bir hava aracının, belirlenmiş işletim prosedürleri altında ve aracın diğer bileşenlerinin normal şekilde çalışması koşuluyla, belirtilen beklenen çalışma koşullarının (EOC'ler) tam aralığı boyunca emniyetli bir şekilde uçma kabiliyetini anlamak.
Uçuş güvenliği üç ana faktöre bağlıdır: uçak, kişi ve çevre(Tablo 4). Her biri, ekipman arızaları, uçuş ekibi ve yer hizmetleri hataları, tehlikeli atmosferik rahatsızlıklar (şiddetli türbülans, buzlanma, yıldırım vb.) gibi çok sayıda rastgele faktörün ve bunların kombinasyonlarının etkisine tabidir.
Tablo 4
| | | sonraki ders ==> | |
Son 10 yılda uçuş güvenliğinin durumuna ilişkin bir analiz, 1998-2003 yıllarında ticari sivil havacılıkta toplam kaza sayısında bir azalma olduğunu göstermektedir.
Ancak, 2004'ten beri durum kötüleşti. Kaza ve afet sayılarında artış eğilimi var.
2008 yılında, ticari havacılıktaki kazaların durumu aşağıdaki göstergelerle karakterize edildi: 129 kişinin öldüğü 8 kaza, 5 kaza, 912 olay, 5 acil havacılık kazası.
Aeroflot-NORD havayolunun B737 uçağının Perm havaalanında düşmesi, geçen yıl en ağır sonuçlara yol açtı. 88 kişiyi öldürdü.
Kazayla ilgili soruşturma bu yıl Mayıs ayında tamamlandı. Bu felaket örneğini kullanarak, Federal Hava Taşımacılığı Ajansı Merkez Ofisi, bölgesel organlar ve hava taşıyıcılarının çalışmalarındaki eksiklikleri ele alacağız.
Soruşturma sırasında, bu kazaya yol açan nedenler belirlendi. Bunlar şunları içerir:
- Havayolunun pilot eğitim programları, iki üyeli bir elektronik gösterge ile yabancı yapımı uçaklarda uçma deneyimi olmayan eğitim pilotlarının özelliklerini dikkate almayan eski GA-92 PLS temelinde geliştirildi. mürettebat. Bu program havayolu tarafından geliştirilmiş ve bölge idaresi tarafından onaylanmıştır. Böylece daire başkanı resmi yetkilerini aşmış oldu.
- acil sebep kaza, mürettebatın standart operasyon prosedürlerine uymamasının yanı sıra ertelenmiş kusurların mevcudiyetinin bir sonucu olan pilot tarafından uzaysal oryantasyon kaybıydı. MEL teknik personel tarafından ortadan kaldırılamadı. Kusurları ortadan kaldırmak için uzun süreli başarısızlık, sorun giderme çizelgesinin gerekliliklerinin kullanılmaması ve önemli sayıda uzatılmış ertelenmiş kusurun varlığı, havayolundaki uçak bakımının yetersiz kalitesini ve VARZ-400 personelinin yetersiz eğitim düzeyini gösterir. bu bakımı gerçekleştirdi.
- Havayolunda bulunmama kalite gereksinimleri bilgiyle İngilizce diliİngilizce belgelerle birlikte yabancı yapımı uçakları işleten uçuş ekibi üyeleri ve teknik personel için.
- Eğitmenlerin ve komuta ve uçuş personelinin nitelikleri, mürettebatın oluşumunu etkileyen yetersiz profesyonel pilot eğitimi seviyesinin nesnel olarak belirlenmesine izin vermedi.
- Yeniden eğitim sırasında mürettebatın eğitim prosedürünü düzenleyen eğitim materyallerinin eksikliği ve hava aracının tutum kaybı durumunda yapılacak işlemlere ilişkin prosedürlere ilişkin düzenli eğitim.
- Kazadan hemen önce havayolu, uzmanları yabancı uçakların operasyonuna erişimi olmayan MTU tarafından kontrol edildi. Herhangi bir eksiklik bulamadılar. Ancak, felaketten sonra havayolundaki uçuş çalışmalarının organizasyonunu kontrol ederken, Federal Hava Taşımacılığı Ajansı ve Rostransnadzor komisyonu ciddi ihlaller ortaya çıkardı.
Unutulmamalıdır ki, tüm bu eksiklikler birçok havayolunun doğasında var ve bunların giderilmesi için çalışmak gerekiyor. Federal Hava Taşımacılığı Kurumu ile ilgili kanunda belirtilen açıklamalar merkez tarafından ortadan kaldırılmıştır. Pilot Eğitim Programı ve Kontrol Pilotluğu Yönetmeliği onaylandı.
2009 yılında, Rusya Federasyonu'nun ticari havacılık sivil uçakları, 11 kişinin öldüğü 2 kaza, 1 kaza ve 298 olay yaşadı.
12 Ocak 2009'da Converse Avia Airline CJSC'ye ait bir Mi-2 helikopteri düştü, 4 kişi öldü;
9 Ocak 2009'da Gazpromavia Aviation Enterprise LLC'ye ait Mi-171 helikopteri düştü, 7 kişi öldü.
Havayollarının helikopterleri ve GA operatörleri ile yapılan bir dizi havacılık olayında, havacılık işinin müşterisinin olumsuz rolü izlenir ve bu da operatörleri gereklilikleri ihlal eden uçuşlar yapmaya zorlar. normatif belgeler sadece ekonomik kaygılar tarafından yönlendirilir. Bu tür ihlaller, kontrollü operatörler tarafından uçuşların organizasyonu ve performansı üzerinde bölgesel departmanlar tarafından uygun bir kontrolün olmaması ve ayrıca kontrol edilen bölgedeki uçaklar ve diğer bölgesel departmanların ekipleri tarafından kontrol edilen bölgedeki uçuşları koordine ederken uygun analizlerin olmaması durumunda mümkün olur.
Görevlerinin dürüst olmayan bir şekilde yerine getirilmesine ve uçuş faaliyetlerini düzenleyen belgelerin ihlaline iyi bir örnek, bu yılın 24 Nisan'ında UTair havayollarının Tu-154 uçağının mürettebatının eylemleridir. Moskova'dan Samara'ya uçtu. Kalkış anından ve 7700 metre yüksekliğe kadar, mürettebat iniş takımlarını çıkarmadı. Bu, mürettebatın okuma yazma bilmeyen eylemleriyle birlikte, uçağın yetkisiz ve kontrolsüz bir şekilde inmesine neden oldu. Ciddi bir havacılık olayının nedenleri, Uçuş El Kitabı ve uçuş kurallarını düzenleyen belgelerin gerekliliklerinin ihlali nedeniyle mürettebatın okuma yazma bilmemesinden kaynaklanmaktadır.
Mürettebat ayrıca gereksinimleri ihlal etti zorunlu uygulama uçuş yüksekliğindeki değişiklik hakkında rapor ve Kurumoch havaalanına (Samara) varıldığında, bu havacılık olayı gizlendi.
Gelecekte bu tür olayları önlemek için Federal Hava Taşımacılığı Ajansı aşağıdaki önlemleri almıştır:
Mürettebat uçuşlardan askıya alındı;
UTair Aviation OJSC, Samara Uçuş Müdürlüğü'nün 7 Nolu Uçuş Müfrezesinin programsız bir denetimi gerçekleştirildi;
Tu-154, Tu-134 uçağının bir havacılık filosunun uçuşlarını askıya alma kararı alındı;
Ele alınması gereken bir diğer konu da kaza incelemelerinden kaynaklanan tavsiyelerin uygulanmasıdır. Geliştirilen öneriler uzun süredir uygulanmaktadır ve çoğu zaman tam olarak uygulanmamaktadır. Önerilerin kabulüne (kabul edilmemesine) ilişkin geri bildirim yakın zamana kadar yoktu. Ağustos 2008'den bu yana, Federal Hava Taşımacılığı Ajansı bu yöndeki gereksinimleri sıkılaştırdı.
Uçuş çalışmalarının organizasyonundaki eksikliklerle ilgili durumları önlemek için, Şubat 2009'da Federal Hava Taşımacılığı Ajansı, bölgesel organların temsilcileriyle özel bir toplantı yaptı. Toplantıda, havacılık olaylarının soruşturmalarının organizasyonu ve yürütülmesindeki eksiklikler değerlendirildi, hariç tutulmaları için özel öneriler verildi.
Federal Hava Taşımacılığı Ajansı'nın merkez ofisinde ve bölgesel yönetimler 24 saat hizmet vermek üzere Birleşik Koordinasyon Merkezleri kuruldu. Bu, sivil havacılıktaki durumu sürekli izlemeyi ve ortaya çıkan sorunlara hızlı bir şekilde yanıt vermeyi mümkün kıldı.
Federal Hava Taşımacılığı Ajansı, uçuş güvenliği seviyesini iyileştirmeyi amaçlayan bir dizi başka önlem uyguluyor:
- FAVT kararı ile verimliliği artıracak sivil havacılık işletmelerinin eğitmen ve eğitmen-kontrolörlerine ilişkin Yönetmelik yürürlüğe girmiştir. devlet kontrolü uçak mürettebatının eğitimi için;
- tüm sertifikasyon merkezlerinin yeniden kayıtları düzenlendi ve yapılıyor;
- istikrarsız bir finansal ve ekonomik duruma sahip havayollarının programsız denetimleri gerçekleştirilir;
- FAVT kararı ile Model Pilot Eğitim Programı başlatıldı;
- Havacılık Ekipmanları Satış Sonrası Servis Departmanı liderliğinde bir toplantı düzenlendi ve yapıldı. Yönetim şirketi JSC "United Aircraft Corporation", endüstri tarafından üretilen havacılık ekipmanlarının satış sonrası desteğinin organizasyonu hakkında.
Federal Hava Taşımacılığı Ajansı'nın faaliyetlerinde büyük bir rol teftiş kontrollerine ve teftiş kontrolüne verilir.
2009 yılında çeşitli alanlarda 841 denetim gerçekleştirilmiştir. Bu kontroller, Federal Hava Taşımacılığı Ajansı merkez ofisinin temsilcileri ve ayrıca bölgesel departman müfettişleri tarafından yapıldı.
Denetimler sonucunda 10 hava işletmeci belgesi iptal edildi. İki operatör için operatör lisansının geçerliliği askıya alındı.
Emniyet yönetimi sorunları uçuşta akut Eğitim Kurumları. 2006-2007'de yeni başlangıç eğitim uçakları havacılık okullarına girmeye başladı. Yeni teknolojide ustalaşma dönemi, öğrenci başına uçuş süresinin 150 saate kadar artmasıyla karmaşıktı. Bunun nedeni, ticari pilot lisansı almak için ICAO gereklilikleridir.
Federal Hava Taşımacılığı Ajansı, uçuş güvenliği sorunlarının çözümünde birçok eyalet ve uluslararası kuruluşun havacılık otoriteleri ile yakın işbirliği içindedir.
Bu nedenle, 9-11 Haziran 2009 döneminde, Federal Hava Taşımacılığı Ajansı ve Federal Hava Taşımacılığı Ajansı temsilcileri arasında bir toplantı yapıldı. Federal ajans sivil Havacılık ( FAA ) AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ. Görüşmeler sırasında taraflar havacılık otoritelerinin yapısı ve yetkileri hakkında detaylı bilgi sahibi oldular, sektörün mevcut durumunu tartıştılar, deneyim alışverişinde bulundular ve ortak çalışmaya devam etme kararı aldılar.
Son zamanlarda Rus hükümeti uçuş güvenliğini sağlamak için mümkün olan her şeyi yapmak için yerli hava taşıyıcılarının liderliğini tavsiye etti. Resmi olarak göç açısından potansiyel olarak tehlikeli kabul edilen ülkelere özel dikkat gösterilmesi ve her şeyden önce tavsiye edildi. Rus liderliği tarafından tehlikeli olarak tanınan ülkelerin listesi Rus vatandaşları, oldukça etkileyici bir liste.
Günümüzde terör faaliyetlerinin devam ettiği bölgelerin yanı sıra savaş, Rusya Federasyonu sakinlerinin aşağıdaki ülkelere uçmaları önerilmez: Kazakistan, ardından Arnavutluk, ardından Bulgaristan, ardından Avusturya, İngiltere ve son olarak Karadağ.
Bugün, tüm gezegen istikrarsız ve güvensiz bir durumda. Türkiye ve Mısır gibi tatil köyleri bile, Rus makamları Ruslar için tehlikeli olarak kabul edildi.
Sonra bu liste Hindistan tarafından desteklendi. Milletvekilleri de aynı sonuca vardı. Devlet Duması. Onlara göre, Ruslara karşı tutum uzun zamandan beri daha da kötüye gitti. Yetkililer, Hindistan'ın Goa eyaleti sakinlerinin çok agresif davrandığına inanıyor. Birçok politikacı bunu iddia ediyor. yerel populasyon bu tatil cennetinin yetersizliğini açıkça göstermektedir.
İstatistikler ne diyor
Uçuş güvenliğini etkileyen ciddi faktörlere rağmen, bu yıl kimse önemli bir önlem almayacak. Şimdiye kadar, Rus hükümeti istişari tedbirlerle yetiniyor. Bununla birlikte, sert istatistikler, uçakların en tehlikeli ulaşım modları kategorisine ait olmadığını defalarca doğrulamıştır. İstatistiklere dönersek, uçak kazalarında ortalama 110 yolcu kilometresinde bir kişinin öldüğünü görebilirsiniz. Ana gündem sivil havacılıkta uçuşların güvenliğidir.
Yolcu hava yolculuğunun güvenliğini artırmak, her zaman sadece Rus liderliğinin değil, aynı zamanda havayolu idaresinin de ilgi odağındadır.
Uçakta koltuk seçimi
İstatistiklere bakıldığında, en fazla uçak kazasının kalkış ve iniş sırasında meydana geldiğini görebilirsiniz. Bu gerçek, kalkış ve inişler sırasında pilotajın karmaşıklığı ile açıklanmaktadır. Ayrıca insan faktörünün uçuş güvenliği üzerindeki etkisi de göz ardı edilmemektedir. Hava koşulları da olumsuz etkiler. Bulundukları yere göre hayatta kalan yolcu sayısı:
- Kabinin ön kısmı -% 49.
- Kanatın önünde bulunan ekonomi sınıfı -% 56.
- Kanat üstü ekonomi sınıfı - %56.
- Kabinin kuyruk kısmı - %69.
En son veriler
Hava yolculuğuna olan güven, son birkaç yılda sayısız büyük felaketle sarsıldı. Örneğin, St. Petersburg'a uçan bir uçuşta büyük çaplı bir trajedi yaşandı. Güzergah Mısır'ın Şarm El-Şeyh beldesinde başladı. Bu, Ekim 2015'in son gününde oldu. İnceleme, uçağın teröristler tarafından saldırıya uğradığını ve iki yüz kişinin hayatını kaybettiğini ortaya çıkardı. Bir yıl sonra, dünya yeni bir korkunç felaketi duyunca yeniden titredi. Uçak Soçi'den Suriye'ye barışçıl bir görevle uçtu, ancak Karadeniz'e düştü. Tüm 92 kişi öldü.
Tüm istatistiklere dayanarak, uçuş emniyeti tanımının çok yönlü olduğu sonucuna varılabilir. Güvenlik önlemlerinde sert bir artış için öneriler, tüm güzergahlar (iç ve dış hatlar) için geçerlidir. İstatistiklere dönecek olursak, teröristlerin yurt içi uçuşlarda bile defalarca yurt dışında uçakları denediğini ve kaçırdığını hatırlayabiliriz.
Bazı raporlara göre, alınan güvenlik bilgileri yetkili kişiler, artık özel olarak eğitilmiş uzmanların uçakta bulunduğunu doğrular. Bu sivil kıyafet giymiş silahlı bir polis gibi değil. Artık uçakta herhangi bir terör eylemini hızla önleyebilen birkaç silahlı özel kuvvet var.
Ek öneriler de var. Özellikle tüm havayollarının çalışanları, uçakta gerekli gıda tedarikini toplamak zorundadır. İçme suyuna özellikle dikkat edilir. Buna ek olarak, yerli hava taşıyıcılarının liderleri, uyanıklığı güçlendirmeyi amaçlayan uçuş ekibi ile bir brifing yapmak zorunda kaldı.
Ne de olsa uçuş güvenliği, sadece bir teröristin etkisiz hale getirilmesi değil, aynı zamanda terörist niyetlerinin önlenmesidir. Bu bağlamda, özel hizmet çalışanları hava yolculuğunda yer alacaktır.
Hava yolculuğu için bazı güvenlik faktörleri
Hava yolculuğunun güvenlik faktörleri birkaç çok önemli noktayı içerir. Onları daha ayrıntılı olarak ele alalım. Güvenlik faktörleri şunlardır:
- Çevresel etki.
- Malzeme yardımı. Bildiğiniz gibi, faydaların mevcudiyeti, uçak personelinin çalışma kalitesinin iyileştirilmesi üzerinde de olumlu bir etkiye sahiptir.
- Mikro düzeydeki faktörler. Uçuş ekibinde her şey uygun bir iklimle bağlantılıdır. Ana güvenlik yönetim sistemidir. Uçuş ekibinin her üyesi karşılıklı yardıma eğilimli olmalıdır. Uçakta herhangi bir çatışma durumu olmamalıdır.
- Emek motivasyonunun seviyesi. Gerekli koşulların yaratılmasının ekibin çalışma kapasitesi üzerinde büyük bir etkisi olduğu bir sır değil.
- makro düzeydeki faktörler. Ülke içindeki siyasi ve ekonomik durum bu olguyla bağlantılıdır.
- durum motivasyonu. Kariyer basamaklarını tırmanma yeteneği, mürettebatın çalışması üzerinde belirli bir etkiye sahiptir.
- Ülke politikasının faktörleri. Devletteki siyasi istikrar, hava yolculuğunun güvenliğinde büyük rol oynamaktadır.
- Uçak komutanının ahlaki, etik ve kişisel faktörleri. Çeşitli durumlara hızla uyum sağlarsa, panik yapmazsa ve aynı zamanda disiplinliyse, uçuş güvenliği yüzdesi birçok kez artar.
İnanılmaz büyük önem bazı prensipleri var uçuş güvenliği. Şartlı olarak beş bölüme ayrılırlar:
- Maksimum güvenliği sağlamak.
- Herhangi bir tehlikenin açık raporlanması.
- Gereksiz ve öngörülemeyen risklerin lokalizasyonu.
- Yolcu Sorumluluğu.
- Korkuyu kontrol etme yeteneği.
Yolcuların bilmesi gerekenler
Ayrıca hava yolculuğunun güvenliği ile ilgili bilgilere de sahip olmalıdırlar. Uçuş güvenliği, pilotlardan çok turistlere bağlıdır. Yolcular, kalkış ve iniş sırasında emniyet kemeri takmaları istendiğinde anlayışlı olmalıdır. Ayrıca yolcuların uçuş sırasında dizüstü bilgisayarlarını, tabletlerini ve diğer mobil cihazlarını kapatmaları gerekmektedir. Pistlerin yakınlığı ve zamanın olmaması bazen felaketlere yol açabiliyor. Hava yolculuğu güvenlik bilgileri, bir uçağın yerden uzaktaysa çarpmama şansının daha yüksek olduğunu belirtir.
Havayolu yönetiminin kendilerine empoze ettiği şartlara harfiyen uymak tüm yolcuların görevidir.
Teorik olarak, mobil cihazların sağlayabileceği varsayılmaktadır. Negatif etki uçağın yerleşik aletlerine. Ayrıca tabletler ve cep telefonları önemli radyo paraziti oluşturabilir. Buna izin verilemez, çünkü pilotlar yer hizmetleri kontrolörleri ile telsiz yoluyla tam olarak iletişim kurar. Özellikle, dahil edilen cep telefonları, ağ arayanlar, sadece manyetik alanda değil, her yerde belirli parazitler yaratın. Bu bakımdan daha önce alınan güvenlik önlemleri faydasız olabilir. Bu tür emsaller henüz yaşanmamış olsa da, bu asla olmayacakları anlamına gelmez. Sonuçta, üreticiler giderek daha gelişmiş ve daha güçlü mobil cihazlar geliştiriyorlar.
Dört ana kural
- Koltuk arkalıkları dik konumda olmalıdır. Bu yapılmazsa, bir uçak kazası durumunda, indirilmeyen sırtlık kesinlikle geçişi engeller.
- Lombarlarda açılan perdeler. Bunun nedeni, bir kazadan sonra yolcuların hızlı adaptasyonu ihtiyacıdır.
- Tabloların zamanında montajı. Sert iniş durumunda bu önlem gereklidir.
- Eğlencenin doğru kullanımı. Müziği, izin verilen tüm desibelleri aşarak çok yüksek sesle açmamalısınız.
Uçak yolcuları, türbülans bölgesine girerken özel gereksinimlere tabidir. Böyle bir bölüme girerken herkes koltuğuna oturmalı ve emniyet kemerlerini bağlamalıdır.
Eşit derecede önemli bir gereklilik, sakinliğin gözetilmesidir. Paniği önlemek mümkün değil ancak uçak çok sallansa bile çok fazla endişelenmemelisiniz. Bu oldukça sık olur, ancak uçaklar bundan ayrılmaz. Türbülans, astarın boyutlarına bağlıdır. Ne kadar büyük ve ağır olursa, sarsıntısı o kadar az hissedilir. Çok etkileyici insanlar kanatların yakınında koltuk satın almamalıdır. Ne de olsa, kanatların kesinlikle düşeceğinden şüphelenen yolculara benziyor. Bu tür deneyimler, ağırlaştırıcı sonuçlarla birlikte ciddi strese yol açar. Havacılığın varlığı sırasında türbülans bölgesindeki kanatlar hiçbir uçaktan düşmemiştir.
Düz uçuş
Uçak gerekli yüksekliğe ulaştığında ve yatay konumda uçtuğunda yolcu gereksinimlerinin biraz yumuşadığını herkes bilir. Bu sırada insanlar koltuklarından kalkıp işlerine devam edebilirler.
Yeterince yüksek bir irtifada türbülans sadece Atlantik üzerinde meydana gelir. Bir uçağa inerken, bir sandalyede olmalı ve kuşaklı güvenlik. Bu, bazı müdahalelerden kaynaklanmaktadır. Örneğin, kuvvetli bir yan rüzgar bir yolcu uçağına müdahale edebilir ve uçak standart dışı davranacaktır. Özellikle, seğirmeye veya sallanmaya başlayabilir.
Genel olarak havacılık güvenliği, yer hizmetleri, pilotlar, uçuş görevlileri, yolcular ve ayrıca uçağın operasyonel özellikleri ile ilgili karmaşık bir kavramdır. Bütün bunlar, yolcuları tehdit etmeden hava yolculuğu yapmanızı sağlar. Hava yolculuğu güvenliği kolay bir iş değildir. Ancak, uçak ve hava gemilerinin üretiminde yer alan şirketlerin ortak güçleri tarafından çözülür.
Güvenlik seviyesi, uçuş sırasında hiçbir şey olmayacak faktörler tarafından belirlenir. acil Durum bu trajediye yol açabilir.
Hava yolculuğunun güvenlik derecesinde hafif veya önemli bir azalmaya yol açan bireysel faktörlerin etkisi nedeniyle özel bir durum ortaya çıkar. Bu faktörler şunlar olabilir: olumsuz durumun etkisi hava koşulları; belirli sistem elemanlarının arızalanması veya arızalanması; vasıfsız yer desteği; profesyonel olmayan pilotaj tekniğinin yanı sıra yerleşik ekipmanın çalışmasındaki hatalar; uçağın başarısız aerodinamik özelliklerinin tezahürü.
04/17/2011 havaalanında Maden suyu An RA-61706 uçağı ile 30 pistinin 150 metre sağında bulunan yapım aşamasındaki piste inişle ilgili bir olay meydana geldi.
Rusya Federasyonu'ndaki benzer olayların analizi (bkz. ek), son yıllar tarifesiz pistlerin kullanım sıklığı arttı.
İniş için belirlenmiş piste paralel olarak yerleştirilmiş kapalı (yeniden inşa edilmiş veya yapım aşamasında) bir pistte (veya MRD'de) uçakların hatalı yaklaşmaları ve inişleri sorunu, dünya havacılık pratiğinde en acil olanlardan biridir. Belirtilmemiş bir pistin kullanımıyla ilgili olaylar genellikle mürettebatın, ATS personelinin hataları ve ayrıca havaalanının hava sahasının unsurlarının özellikleri ile ilişkilidir.
Çoğu zaman, yukarıdaki hatalar, birkaç paralel pisti ve MRD'si olan havalimanlarında hassas olmayan yaklaşma sistemlerine iniş yaparken mürettebat tarafından yapılır. Hemen hemen tüm hatalı iniş yaklaşımları, yeterli niteliklere ve uçuş tecrübesine sahip ekipler tarafından basit hava koşullarında gerçekleştirildi.
Uçuş güvenliğini sağlamak için ek önleyici tedbirler uygulamak için şunları öneriyorum:
1. Federal Hava Taşımacılığı Ajansı'nın bölgesel organlarının başkanları:
1.1. bu bilgileri ek ile birlikte kontrollü sivil havacılık kuruluşlarının başkanlarına getirmek;
Bu bilgileri uçuş komutanları, denetçiler, eğitmenler ve uçuş ekibi üyeleri, ATS personeli ve hava alanı hizmetleri uzmanlarıyla birlikte inceleyin;
Mürettebatların dikkatini, radyo ekipmanı ve ekipmanının işleyişindeki değişiklikler, pistlerin ve taksi yollarının işaretlenmesinin özellikleri, inşaat ve onarım çalışma bölgelerinin konumu hakkında NOTAM'da yer alan bilgilerin (havaalanı şemalarını kullanarak) ayrıntılı bir çalışma ihtiyacına odaklamak uçuş öncesi ve iniş öncesi hazırlıklar sırasında havaalanında;
Kısıtlı görüş koşullarında ve / veya birkaç paralel pisti ve bunlara paralel taksi yolları olan havaalanlarına gece inerken, bir yaklaşma sistemi seçme olasılığı ile, mürettebatın hassas yaklaşma sistemlerini tercih etmelerini tavsiye edin;
Herhangi bir iniş yaklaşma sistemi için, seyrüsefer yardımcılarını kapsamlı bir şekilde kullanın;
Mürettebatlara, yalnızca mürettebatın pistle ilgili görsel referansları (yaklaşma ışıklandırma sistemi, pist ışıkları veya merkez hattı, pist eşik işaretleri veya konma alanı işaretleri) açıkça görebilmesi ve belirleyebilmesi durumunda MDA (H) veya DA (H) altına inmeleri tavsiyesinde bulunun;
FAR'ın 2.7, 3.34.3, 3.77, 5.13, 5.92.1, 9.5 ve 9.6 paragraflarının hükümlerinin uçuş ekibi üyeleriyle yeniden incelenmesi, FAR "Rusya Federasyonu sivil havacılığında uçuşların hazırlanması ve gerçekleştirilmesi" Rusya Ulaştırma Bakanlığı'nın emri;
girmeyi düşünün ek değişiklikler belirtilmemiş pistlerin kullanımını etkileyen eksiklikleri dikkate alarak, RFP ve yerel rehberlik ve teknoloji belgelerinde ( bölüm III atanmamış bir pistin kullanımını içeren olaylar hakkında bilgi).
Hava trafik kontrolörlerinin ve RPS'nin (Federal Hava Seyrüsefer Ajansı'nın emri) çalışması için standart teknolojilerin hükümlerinin ek çalışması için personelin teknik eğitimi planlarında, uçağın yörüngesini izleme özellikleriyle ilgili olarak sağlamak. düz iniş öncesi (görsel olarak ve mevcut teknik araçlar).
FEDERAL HAVA TAŞIMACILIĞI
Uçuş Emniyeti Muayene Ofisi
BİLGİ
İLGİLİ OLAYLAR HAKKINDA
TASARLANMAMIŞ BİR PİST KULLANMAK
Bilgiler, Federal Hava Taşımacılığı Ajansı Uçuş Emniyeti Denetleme Ofisi tarafından, içinde yer alan bilgilerin, havayollarında, ATS birimlerinde ve havaalanlarında, atanmamış bir pistin hatalı kullanım durumlarını önlemeye yönelik önleyici tedbirlerin uygulanmasında kullanılması amacıyla hazırlanmıştır. kalkış veya iniş için.
Bu bilgilerin hazırlanmasında, Federal Ajans tarafından alınan olayların soruşturmasının sonuçlarına ilişkin bilgiler kullanılmıştır. Hava Taşımacılığı 22 Nisan 2011 tarihine kadar analitik ve bilgi materyalleri uygulamada listelenmiştir.
Bu bilgilerde yer alan bilgilerin tamamının veya bir kısmının, Federal Hava Taşımacılığı Ajansı Uçuş Güvenliği Müfettişliği Ofisi'nin izni olmadan halka açık basılı ve çevrimiçi yayınların materyallerinde kullanılması yasaktır.
I. İLGİLİ OLAYLARA İLİŞKİN GENEL VERİLER
TASARLANMAMIŞ PİST KULLANIMI
Bu bilgilerin amaçları doğrultusunda, "atanmamış bir pistin kullanımı" terimi, aktif olmayan/kapalı bir pist veya taksi yolunda iniş/kalkış (kısa iniş/kalkış) ile ilgili olayları ifade eder.
2000 yılından bu yana, Rusya Federasyonu'nda veya yurtdışına uçarken Rus havayollarının uçaklarıyla atanmamış bir pistin kullanımını içeren 17 olay (5 ciddi dahil) meydana geldi. Olay sayılarının yıllara göre dağılımı Şekil 1'de gösterilmiştir.
Belirtilmemiş bir pistin kullanımını içeren olay sayısı
Şekil 1'de sunulan istatistiksel verilerin analizi, son yıllarda belirtilmemiş pist kullanım vakalarının sıklığının arttığı sonucuna götürmektedir.
2011 yılının 2. ayında meydana gelen 17 olaydan 4'ü yabancı havalimanlarında, 2'si yabancı havayollarına ait uçakların Rusya havalimanlarına inerken, 2'si de devlet havacılığına ait uçakların sivil bir hava alanına iniş yaptığı sırada meydana gelmiştir.
Pist ve taksi yolunun göreceli konumunun, belirtilmemiş bir pistin kullanımına yol açan hatalar üzerindeki etkisi Şekil 2'de gösterilmektedir. ve taksi yolları. Bu özellikle ilişkili 13 olay vardı.
Pist ve taksi yollarının göreli konumunun hatalar üzerindeki etkisi,
belirtilmemiş bir pistin kullanımına yol açan
II. HATALARI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
TANIMLANMAMIŞ BİR PİST KULLANIMINA YÖNELİK OLARAK
Belirtilmemiş bir pist kullanmanın tüm durumları, mürettebatın, ATS personelinin hataları ve ayrıca havaalanının havaalanı elemanlarının özellikleri ile ilişkilidir.
Atanan pistin belirlenmesinde mürettebat hataları, aşağıdakilerden dolayı görsel bilgilerin algılanması aşamasında meydana gelir:
Paralel olarak yerleştirilmiş, uzunluk ve genişlik olarak pratik olarak aynı (veya benzer) boyutlara sahip birkaç pist ve taksi yolunun varlığı veya yapım aşamasındaki taksi yolu veya pistin genişliği çalışma pistinden daha büyükse;
Diğer pistlerin ve MRD'nin (atanan piste kıyasla) daha iyi kontrastı;
Aktif bir pistte görünmez işaretler veya operasyonel olmayan bir pistte uyarı işaretlerinin olmaması;
Yaklaşma ışıkları, kenar ışıkları veya PAPI kullanılarak aktif (belirlenmiş) iniş pistinin tanımlanmaması;
Havaalanı ile görsel temas kurarken seyrüsefer yardımcılarının entegre kullanımının sona ermesi.
Belirtilmemiş pistlerin kullanımını etkileyen faktörler aşağıda tartışılmaktadır. Aynı zamanda, bazı olaylarda aşağıda sıralanan faktörlerin aynı anda kendini gösterdiği de dikkate alınmalıdır.
2.1. Yanlış algılama, ekip etkileşimi
Uçuş ekibi hatalarının çoğu, hassas olmayan yaklaşmalar (OSB, VOR-DME veya görsel yaklaşma) sırasında meydana geldi ve kaplamaların görünümünün yanlış algılanmasıyla ilişkilendirildi (örneğin, yakındaki bir paralel pistten daha fazla kontrasta sahip bir taksi yolu). Hassas olmayan yaklaşmalar sırasında 11 olay meydana geldi.
Taksileme hataları ve buna bağlı olarak çalışmayan bir pistin veya taksi yolunun kalkış için kullanılması, mürettebat üyelerinin karşılıklı kontrolün yokluğunda alınan kararların doğruluğuna aşırı güven duymasından kaynaklanmış ve bunun sonucunda işaretlere ve işaretlere hiç dikkat edilmemiştir. pisti ve taksi yolunu gösteren işaretler.
Örnekler:
28 Temmuz 2002'de Habarovsk havaalanına inerken bir Il-62M uçağıyla ciddi bir olay meydana geldi.
İniş gündüz, basit hava koşullarında gerçekleştirildi: yere yakın rüzgar 260 °, 6 m/s, görüş 6500 metre, pus, 210 metre bulut tabanı yüksekliği ile sürekli belirgin bulutluluk.
Habarovsk havaalanının iki paralel pisti vardır, pistlerin eksenleri arasındaki mesafe 290 metredir. Aynı zamanda, 23 numaralı pist, büyük bir revizyonla bağlantılı olarak uçakların kalkış ve inişleri için kapatıldı.
Il-62 uçağının iniş yaklaşımı sırasında, 23 numaralı sol pistte iki kişi, iki silindir, iki asfalt finişer ve onarım çalışmaları için iki teknik ev vardı. 23. pistin sonundan itibaren iş makinaları ve insanlar metrelerce uzaklıkta yer aldı.
23 numaralı pistin sağında OSB'ye göre iniş yaklaşımı gerçekleştirildi. Uçak pistten 11 km uzaklıktayken, kontrolör ayrıca mürettebatı sağ pist 23'e inme izni hakkında bilgilendirdi ve buna doğrulayıcı bir yanıt aldı.
Uçak komutanının açıklamasına göre, metre irtifada görerek uçuşa geçtikten sonra, yanlışlıkla 500 metre öne çıkan pist 23'ün sonunu sol 23 pisti olarak algılamış ve bu pistte bir dönüş yapmaya başlamıştır. 13 ° 'ye kadar sola rulo artışı. Sola dönüş yaptıktan sonra, rotadaki uçağın 23 pistinde belirlenen iniş yörüngesinden sağa sapması yaklaşık 400 metre idi.
Navigatörden 2 km mesafede, bilgi alındı: “Ku boyunca pist biraz ... biraz sağa” ve iniş kontrolöründen: “535, kaldırma 2, sola”. Yaklaşık 50 metre yükseklikte yardımcı pilot bilgi verdi: "Soldan iniyoruz." Buna rağmen, uçak komutanı alçalmaya devam etti.
LBM ve LLB arasındaki bölümde uçağı tespit eden fırlatma kontrol kulesinin memuru, mürettebatı, LLB'nin uçuşundan sonra uçağın rotadan önemli ölçüde sapması hakkında bilgilendirmedi.
12 metre yükseklikte tesviyeye başlandı, 3 metre yükseklikte motorlar rölantiye alındı. Aynı zamanda, fırlatma denetleyicisi ikinci üç kez ayrılma talimatı verdi. Motor çalışma modunun kalkışa yükseltilmesi, RWY 23 solunda bulunan teknik tesislerin hemen yakınında, 0 metre geometrik yükseklikte (objektif kontrol vasıtasıyla) rölantiye alındıktan 3 saniye sonra başlatıldı. Go-around ve yeniden iniş yaklaşımı sapma olmadan gerçekleştirildi.
27/02/2005, öğleden sonra, basit hava koşullarında, Barselona havaalanına inerken Tu-154M uçağı ile ciddi bir olay meydana geldi.
İniş sırasında, mürettebat yanlışlıkla "T" ana taksi yoluna indi.
İniş yaklaşımı VOR-DME tarafından 25 pistinin sağında gerçekleştirildi. Mevcut NOTAM'a göre iniş ve yaklaşma bölgesi ışıkları sırasıyla 360 ve 690 metreye düşürüldü, PAPI kullanılmadı.
Görsel temas kurarken, mürettebat yanlışlıkla 25 numaralı çalışma pisti için daha kontrastlı taksi yolu "T"yi (piste paralel olarak sağda bulunur) kullandı. Mürettebatın açıklamasına göre, iniş yaklaşması sırasında, 25 pistinin solunda (doğrulama için yaklaşma ışıkları açıkken) ve mürettebat tarafından 25 pisti için alınan "T" taksi yolunun sağda (25 pistinde, sağ ışıklar çevrildi) açıkça gözlemlediler. kapalı). Ayrıca, ana taksi yolu "T" daha önce bir pist olarak kullanılıyordu ve geniş bir genişliğe sahipti.
İniş için alçalma sürecinde, uçağın mürettebatı başka bir uçağın iniş için pistte olduğunu keşfetti (aslında başka bir uçak TWY'de taksi yapıyordu) ve dolaşmaya karar verdi. Kontrolör tarafından pas geçme nedeni sorulduğunda, mürettebat pistin meşgul olduğunu bildirdi. Kontrolör, sağdaki pist 25'e yeniden iniş yaklaşımını onayladı. Yeniden giriş, ilkine benzer şekilde gerçekleştirildi ve çalışan pistin belirlenmesindeki bir hata sonucunda "T" taksi yoluna iniş yapıldı.
03/14/2006 Chelyabinsk (Balandino) havaalanında Yak-40 uçağıyla bir olay meydana geldi: 271° manyetik istikametle iniş yaparken, uçak mürettebatı MRD-1'e yaklaştı ve onu RWY-27 sanarak.
Uçak mürettebatı görsel bir iniş yaklaşımı gerçekleştirdi.
Olayın araştırılması sırasında, 271 ° manyetik yönü olan MRD-1'in sonunda bir yasak işareti (MRD-1'in ekseninde sarı bir çarpı işareti) olduğu tespit edildi. Bununla birlikte, iniş yaklaşımı sırasında uçak mürettebatı, MRD-1'in RWY-27'ye göre belirgin kontrastı nedeniyle, MRD-1 ile görsel temasa dayalı bir iniş manevrası yaptı.
Uçak mürettebatı, MRD-1'in sonundan sadece 40 metre yükseklikte ve 300 metre mesafede hatalarını belirledi ve dolaşmaya karar verdi. Pas geçme sürecinde, mürettebat ayrıca kontrolörden pas geçme hakkında bir talimat ve 5 saniye sonra yanlış piste yaklaşma hakkında bilgi aldı.
25 Şubat 2010'da Oslo havaalanında (Norveç) bir A-320 uçağıyla taksi yolundan kalkışla bağlantılı ciddi bir olay meydana geldi.
Gündüz, basit hava koşullarında ciddi bir olay meydana geldi.
Taksi, sol pilot koltuğunda bulunan uçak komutanı tarafından gerçekleştirildi. Telsiz iletişimi, sağ pilot koltuğunda bulunan yardımcı pilot tarafından gerçekleştirildi. Pilot gözlemci, kokpitte ek bir koltuktaydı.
Pist-01L'den kalkış yapılması planlandı. Uçak komutanının açıklamasına göre, uçuş öncesi hazırlıklar sırasında A3 taksi yolundan havalanmaya karar verdi. Bu karar, uçuşun yaklaşık 25 dakika gecikmesi nedeniyle taksi süresini kısaltma arzusuna dayanıyordu. Soruşturma sırasında gerçekleştirilen doğrulama, fiili koşullar (2696 metre) için devam eden ve reddedilen kalkışlar için gerekli mesafenin hesaplanmasının, uçak mürettebatının A3 taksi yolundan (Ametrov taksi yolundan pist uzunluğu) güvenli bir kalkış yapmasına izin verdiğini göstermiştir.
Yardımcı pilot, taksiye binmeden önce TWY A3'ten kalkış kararı hakkında kontrolöre bilgi verdi ve TWY A3'ten kalkış olasılığının onayını aldı.
Taksi, G, N ve A3 taksi yollarında yapılacaktı (bkz. Şekil 3). Tüm taksi yolu ışıkları yanıyordu.
A-320 uçağının hava sahasındaki hareketinin şeması
ve 25.02.2010 tarihinde Oslo havaalanındaki aydınlatma ekipmanlarının açılması
A-320 uçağının taksi yapması sırasında RWY-1L'ye başka bir uçak inmedi veya inmedi.
Görüşme sırasında, uçak komutanı, N taksi yolu boyunca taksi yaparken, yüzeydeki kar nedeniyle merkez hattının kısmen görünmediğini ve bunun hareket yönünü korumada küçük zorluklara neden olduğunu kaydetti. Yardımcı pilot ayrıca N taksi yolunun kısmen karla kaplı olduğunu da kaydetti.
Taksi, 20 knot'tan fazla olmayan bir hızda gerçekleştirildi. Kalkış izni, uçak TWY M'yi geçmeden önce TWY A3'e taksi yaparken alındı. Soruşturma sırasında, (üzerinde pist durma hattının bulunduğu) A3 taksi yoluna çıkmadan önce kalkış izni verilmesinin çelişmediği tespit edildi. mevcut prosedürler Oslo hava limanı. Aynı zamanda komisyon, kalkış izninin aceleyle verilmesinin olayların daha da gelişmesini etkileyebileceğini kaydetti. Bu bağlamda, komisyon, taksi yolunda o noktada bir kalkış izni verilmesi gerektiği ve bundan sonra yanlış yönde taksiye devam etmenin artık mümkün olmadığı bir uygulamanın başlatılmasını tavsiye etti.
Kalkış izni aldıktan sonra, uçak komutanı uçağın pistte olduğuna ikna olmadı. Kalkış, ön ve yürütme başlangıcında durmadan yapıldı. Kurul, havayolu şirketinin SOP'sinin, mürettebat üyelerinin kalkıştan önce koltuklarının doğru bir şekilde belirlendiğinden emin olmalarını gerektirmediğini kaydetti. Komisyon, SÇP'lerin ve kontrol listelerinin, sorumlu pilot ve yardımcı pilotun kalkıştan önce doğru pistte olduklarını ortaklaşa doğrulamasını gerektirecek şekilde değiştirilmesini tavsiye etti.
Uçak komutanının açıklamasına göre, TWY A3'te taksi yaparken yanlışlıkla TWY-01L için TWY M aldı. Uçak komutanı, A3 taksi yolunu işgal ederken önünde, kısmen karla kaplı A3 taksi yollarına göre daha zıt olan, M taksi yolunun yapay yüzeyinin karanlık, karla temizlenmiş bir yüzeyini gördüğü gerçeğiyle hatasını açıkladı. ve N. Sonuç olarak, ondan önce pist-01L olduğunu düşündü. Taksi yollarının ve pistlerin adlarının yanı sıra M taksi yolunun merkez hattının sarı rengini ve M taksi yolunun çalışma ışıklarını gösteren pankartlar, uçak komutanı ve yardımcı pilot tarafından göz ardı edildi. Pilot gözlemcinin açıklamasına göre, kalkışın RWY-01L'den yapıldığından da şüphesi yoktu.
N-A3-M taksi yollarının ve "M" taksi yolunun kavşağında, soruşturma ekibinin sonucuna göre, uçak mürettebatının hatasına katkıda bulunan "M" taksi yolunun belirtildiği bir pankart kurulmadı. (Şek. 4). Şekil 4, Oslo Havalimanı Otoritesinin ciddi bir olaydan sonra yaptığı A3-M-N kavşağında iki tabelada yapılan değişiklikleri göstermektedir. Bekleme pozisyonunun 25 metre kuzeyinde (mor noktalı çizgiyle daire içine alınmış) yeni bir konum göstergesi yerleştirildi ve Taksi Yolu N üzerindeki işaretler değiştirildi (yeşil noktalı).
Sonrasında yapılan taksi yolu atama değişiklikleri
olay 25.02.2010
TWY A3'ten TWY A7'ye (TWY M'nin sonu) TWY M yaklaşık 1600 metre uzunluğundadır.
M taksi yolu boyunca yapılan kalkış, herhangi bir özel özellik olmadan gerçekleştirildi. Uçak, gerçek koşullar için hesaplanan hıza (kalkış ağırlığı 61 ton) karşılık gelen 143 knot hızda havalandı.
Sorgulama sırasında yardımcı pilot, tırmanış sırasında, ilk telsiz iletişim oturumu sırasında, kontrolörün mürettebata kalkışın M taksi yolundan yapıldığını bildirdiğini bildirdi. Bu bilginin tekrarlanması talebi zaten uçak komutanı tarafından yapıldı. Sadece kontrolör daha önce iletilen bilgileri doğruladıktan sonra, uçağın mürettebatı yapılan hatayı fark etti.
Soruşturma Kurulu, "M" Taksi Yolundan taksiyle çıkış ve kalkış sırasındaki hatanın, yerleşik prosedürlerdeki eksikliklerden ve pilotların durum tespiti eksikliğinden ve ayrıca kontrolör tarafından yetersiz kontrolden kaynaklandığı sonucuna vardı. uçağın manevra sahasının işaretlenmesindeki eksiklikler olarak.
2.2. Havadaki konumlandırma yardımcılarının kullanılmaması
İniş sırasında meydana gelen olayların çoğunun soruşturulması sırasında seyrüsefer yardımcılarının eksik kullanımı kaydedildi. Burada, mürettebat üyelerinin etkileşimindeki eksikliklere de dikkat etmek gerekir: iniş için pistin belirlenmesinde bir hata, aktif pilotluk yapan pilot tarafından yapılırken, kontrol pilotluğu yapan pilot pasiflik gösterdi veya görsel kurduktan sonra navigasyon yardımcılarını kullanmayı bıraktı. hava sahası ile temas.
Örnekler:
04/16/2008, öğleden sonra, basit hava koşullarında, Il-76 uçağıyla, Ulan-Ude "Mukhino" yerine Ulan-Ude "Vostochny" havaalanına inme girişimi ile ilgili bir olay meydana geldi.
İniş yaklaşımı ILS sistemine göre gerçekleştirildi.
Il-76 uçağının mürettebatı, Ulan-Ude Mukhino havaalanının pist-26'sına iniş yaptı. Olay sırasında yakındaki Ulan-Ude Vostochny havaalanındaki radyo ekipmanı çalışmıyordu. Ulan-Ude "Vostochny" havaalanı, Ulan-Ude "Mukhino" havaalanının yaklaşık 18 km doğusunda yer almaktadır.
Uçak havaalanına yaklaştığında, Ulan-Ude Mukhino havaalanındaki sevk memuru, uçak mürettebatının 800 metre yüksekliğe inmesine ve pist-26'ya ILS yaklaşmasına izin verdi ve ayrıca onlara 20 km'lik mesafe hakkında bilgi verdi. koşu yolu.
İniş için iniş sürecinde, uçak dördüncü dönüş alanındayken, uçağın mürettebatı, uçuş için sağda Ulan-Ude havaalanı "Vostochny" pistini gördüler. Ulan-Ude havaalanı "Mukhino" pisti. Sonuç olarak, uçak mürettebatı, pist-26 yaklaşım şemasına göre sola dönüş yapmak yerine, Ulan-Ude havaalanı "Vostochny" pisti yönünde sağa dönüş yapmaya başladı.
İniş kontrolörü, uçağın yaklaşma düzeninden kaçındığını keşfettikten sonra, uçak ekibine iki kez inişi durdurması ve 1300 metreye tırmanması talimatını verdi. Yeniden iniş yaklaşımı yorum yapılmadan tamamlandı.
Olayın nedeni (yaklaşma prosedüründen sapma), Il-76 uçak mürettebatının bu uçuş için düşük kaliteli eğitimi ve manevraya başlamadan önce konumlarını kontrol etmek için gemide seyrüsefer yardımcılarının kullanılmamasıydı.
25.12.2010 tarihinde öğleden sonra, basit hava koşullarında, Yekaterinburg (Koltsovo) havaalanında, ana taksi yoluna inme girişimi ile bağlantılı An-24RV uçağı ile bir olay meydana geldi.
PSP sistemine göre iniş yaklaşımı gerçekleştirildi.
Uçak piste 8 km uzaklıktayken, mürettebata 26. pistin sağına inme izni verildi.
Görsel olarak, uçak komutanı pist 26'nın sağında ve sağında, pist ana taksi yolu G ile paralel ve karşılaştırılabilir boyutta olduğunu gözlemledi. Ancak, uçak komutanı karla kaplı pist 26'yı pist 26 için sağa aldı ve uçuşlar için kapalı bıraktı. Ek olarak, hava sahası ile görsel temas kurduktan sonra, ne uçak komutanı ne de yardımcı pilot aletli pilotluk yapmadı, bunun sonucunda ana taksi yolu G'ye iniş için görsel manevranın başlangıcında görmediler. 26 numaralı pistin sağındaki iniş rotasından kabul edilemez bir sapma.
Mevcut araçları kullanan ve uçağın sağa, G taksi yoluna doğru sapmasını görsel olarak tespit eden ATC personeli, uçak ekibinin yaptığı hatayı anladı ve bunun sonucunda uçak ekibine etrafta dolaşmaları talimatı verildi.
Yeniden giriş, sapmalar olmadan tamamlandı.
Benzer nedenlerle 2010 yılında (28 Ocak ve 10 Aralık) devlet havacılığına ait An-26 uçağının basit hava koşullarında NSP'ye iniş için yaklaşmalar yaparken basit hava koşullarında TWY G'ye indiğini belirtmek gerekir.
01.05.2011, öğleden sonra, basit hava koşullarında, Vladivostok (Knevichi) havaalanına inerken, Tu uçağı ile ciddi bir olay meydana geldi.
Soldaki 07 pistinde OSB sistemine göre iniş yaklaşımı gerçekleştirildi. İniş sırasındaki meteorolojik koşullar: görünürlük 10 km, dağınık kümülonimbus bulutları 1300 metre yükseklikte.
07 numaralı pistin sağında solda, 07 numaralı paralel pist yeniden inşa için kapatıldı. Pistin eksenleri arasındaki mesafe 260 metredir.
İniş öncesi düzlükte, rotayı kontrol etmek için uçuş ekibi, uçuşun bu aşaması için sağlanmayan uçak navigasyon bilgisayar sistemi VSS-95'in verilerini kullandı: yardımcı pilot, VSS-95'ten okudu uçağın raydan yanal sapması. Aynı zamanda, uçak mürettebatı bu ölçümlerin hatasını dikkate almadı - VSS-95 verilerine göre, uçağın pistten sağa sapması 100 metre, pistten sağa gerçek sapma 07 metre kaldı.
Uçak, sol pist 07'nin uzatılmış merkez hattının önemli ölçüde sağına indiğinden, LBM ve LBM'nin geçişi sırasında, geçişlerinin sesli sinyali işe yaramadı, bu da uçağın mürettebatının dikkat etmemesine neden oldu.
Bu ciddi olay, sadece mutlu bir tesadüfle, daha ciddi sonuçlarla sona ermedi - karar verme yüksekliğinde, önce yardımcı pilot ve ardından uçak komutanı, 07 pistinde sağda duran bir aracın yanıp sönen işaretlerini gördü ve 30 metre yükseklikten pas geçti.
Uçak mürettebatının hatalarına ek olarak, yeniden inşa edilen pist 07'de yasaklayıcı işaretlerle doğru işaretlerin olmamasıyla ciddi bir olay kolaylaştırıldı (pist boyunca sarı veya beyaz, en az 6.0 * 0.9 metre boyutunda iki karşılıklı dik eleman 300 metreden fazla olmayan işaretler arasında minimum aralık olan eksen).
2.3. Yere dayalı konumlandırma yardımcılarının kullanılmaması
Uluslararası uygulama, istenmeyen pistlerin kullanılması durumlarını önlemeye yönelik önleyici tedbirlerin odağının yalnızca uçak mürettebatı arasındaki etkileşim prosedürlerinin iyileştirilmesiyle sınırlı kalmaması gerektiğini göstermektedir. Çalışan pisti gösteren modern aydınlatma ekipmanlarının kullanılması ve pist işaretlerinin ve taksi yollarının durumunun izlenmesi de bu tür olayların riskini önemli ölçüde azaltabilir.
Örnek:
26 Ocak 2008'de Chelyabinsk (Balandino) havaalanında bir A-319 uçağıyla ana taksi yoluna inişle bağlantılı bir olay meydana geldi.
İniş gündüz, basit hava koşullarında, hatalı VOR-DME sistemi kullanılarak pist-09'a yapıldı. İniş sistemi, eğitimi gerçekleştirmek için uçak mürettebatı tarafından seçildi. İniş sırasında pistin durumu: bazı yerlerde 2 mm'ye kadar kar, sürtünme katsayısı 0,6.
Chelyabinsk (Balandino) havaalanında, ana taksi yolu pist-09/27'ye paralel olarak yerleştirilmiştir, MRD-1'in merkez hatları ile pist arasındaki mesafe yaklaşık 210 metredir. Pist ve MRD-1'in uzunluğu ve genişliği sırasıyla 3200×60 metre ve 3000×52 metredir. Daha önce MRD-1 pist olarak kullanılıyordu.
Uçak mürettebatının açıklamasına göre, beyaz bir alt yüzeyin arka planına karşı 15 + 20 km mesafeden, RWY-09'un iniş bölgesi için aldıkları karakteristik bir karanlık nokta gözlemlediler. Karar yüksekliğine iniş yaklaşımı otomatik modda gerçekleştirildi. Otomatik pilotu kapattıktan sonra mürettebat, pistle karıştırılan MRD-1'e inmek için alçalmaya devam etti.
Fırlatma kontrolörü, mürettebatın hatasını yalnızca uçak başlangıç seviyelendirme yüksekliğine yaklaşırken tespit etti. Aynı zamanda, sevk memurunun taksi yoluna yaklaşma bilgisi, araçtaki sesli muhbirin komutları üzerine bindirildi ve uçak mürettebatı tarafından algılanmadı.
Uçak mürettebatının hatalarına ek olarak, soruşturma, PAPI tipi süzülme yolu görsel gösterge sisteminin (Chelyabinsk (Balandino) havaalanında, pist-09'un soluna monte edilmiş) çalışması hakkında ciddi bir Rus düzenleyici belge eksikliğini ortaya çıkardı. eşik).
Annex 14 — Hava Meydanları (Cilt 1 — Havaalanı Tasarım ve İşletmeleri) Standard 5.3.5.1 uyarınca, pilotların bir müdahale sonucunda yaklaşma sırasında eylemlerinin doğruluğunu değerlendirmekte güçlük çekmesi halinde görsel süzülme eğimi gösterge sistemleri kurulmalıdır. aynı araziye inerken yetersiz sayıda görsel işaret gündüz veya çevredeki arazinin veya pist eğimlerinin aldatıcı doğasından kaynaklanan yanlış anlamalar.
Hava Seyrüsefer Hizmetleri "Hava Trafik Yönetimi" (Doc 4444/ATM501) için Kuralların 7.15.3.2 paragrafının gerekliliklerine göre, görsel süzülme yolu gösterge sisteminin ışıkları gündüz ve gece ilgili olduğunda açık olmalıdır. Görüş koşullarından bağımsız olarak pist kullanımda.
Ancak olay anında yürürlükte olan GA-85 yönetmeliklerinin gereklerine uygun olarak gündüz basit hava koşullarında iniş yapılırken pist aydınlatma ekipmanının sadece uçak mürettebatının talebi üzerine açılmış olması gerekirdi. Sonuç olarak, A-319 uçağının inişi sırasında, manyetik yönü 91° olan PAPI glidepath görsel gösterge sistemi kapatıldı ve bu, uçak ekibinin aktif uçağın merkez hattına göre konumlarını belirlemedeki hatalarına katkıda bulundu. koşu yolu.
Bu nedenle, şu gerçeğe dikkat etmek gerekir: şu an Rusya Ulaştırma Bakanlığı'nın emriyle onaylanan FAR "Rusya Federasyonu sivil havacılığında uçuşların hazırlanması ve performansı" paragraf 8.31'in gerekliliklerine uygun olarak, görsel kayma eğimi gösterge sistemi şunları içermelidir:
Gece uçuşları için - gün batımından veya uçağın tahmini varış saatinden 15 dakika önce;
Gündüz koşullarında - uçağın tahmini varış saatinden 15 dakika önce;
Diğer durumlarda - ATS yetkilisinin talebi üzerine, uçağın mürettebatı.
Uçağın varışında 15 dakikadan fazla kesinti olduğunda süzülme eğimi görsel gösterge sistemi kapatılır.
2.4. Hava sahasındaki uçağın hareketi üzerinde kontrol eksikliği
Bu faktör, çalışmayan bir pistten veya taksi yolundan kalkışlarla (kalkış girişimleri) ilgili olayları ifade eder ve kural olarak, uçak mürettebatı hatalarına ek olarak, ATS personelinin pasifliğinden kaynaklanır.
Örnekler:
29 Şubat 2008'de Orenburg havaalanında kalkış sırasında bir An-2 uçağı ile ciddi bir olay meydana geldi.
Toprak bir pistten havalanırken, uçak beton bir hava alanı çitine sahip bir kayak iniş takımı ile çarpıştı ve ardından gelen sert bir iniş sonucunda önemli yapısal hasar aldı.
Yere yakın rüzgarın yönü ve hızı (230° 7 m/s) dikkate alındığında, uçağın 220° manyetik istikametle havalanması gerekirdi. Ancak, uçak mürettebatı bir hata yaptı - bir hat başlangıcı yaptılar ve kalkış yönünün tersine 40°'lik bir manyetik istikametle kalkışa devam ettiler.
An-2 uçağının trafik hizmetinde taksi ve kalkış sürecinde, sevk memurlarının görev vardiyalarının transferi ve kabulü gerçekleştirildi. Belirtilen çalışma tatmin edici olmayan bir şekilde organize edildi, bunun sonucunda bu dönemde hava trafik hizmetleri resmi olarak yerine getirildi.
220 ° 'lik bir başlık ile ön ve yürütme başlatma izni, DPK kontrolörü tarafından verildi (ile fonksiyonel sorumluluklar sevk memuru PDSR) görev teslimi vardiya. Kalkış izni, görev devir-kabul prosedürü tamamlanmadan önce nöbetçi vardiyanın DPK memuru tarafından verildi. Kontrolörlerin hiçbiri hatta taksi yapan uçağın 220° istikametle başladığını gözlemlemedi.
Kalkış izni verilmesine rağmen, gelen vardiyanın DPK kontrolörü, çalışma teknolojisini ihlal ederek An-2 uçağının kalkışını kontrol etmedi. Sonuç olarak, kalkışın başlamasından sadece 2 dakika sonra, sevk memuru An-2 uçağını beton bir çitin arkasında yatarken buldu.
22 Temmuz 2009'da Yekaterinburg (Koltsovo) havaalanında kalkış sırasında, Tu uçağıyla, çalışmayan bir pistten kalkış girişimi ile ilişkili bir olay meydana geldi.
Olay gece, basit hava koşullarında (görüş mesafesi 10 km, yağış yok) meydana geldi.
Soruşturma sırasında, uçuş öncesi hazırlık sırasında, uçuş ekibine, pist-1'in kapatılması da dahil olmak üzere mevcut yasaklar ve kısıtlamalar hakkında bilgi verildiği tespit edildi (08 sol). Yekaterinburg (Koltsovo) havaalanındaki 1 pistine (08 solda) ek olarak, pist-1'e paralel uzanan Golf taksi yolu (08 sol) onarım nedeniyle kapatıldı.
Olay anında çalışmayan pist-1'in (08 sol) aydınlatma ekipmanları kapalıydı.
Tu-204 uçağı, görevdeki ATC vardiyasının liderliğindeki tek uçaktı. Olayın gelişimi sırasında uçuş direktörünün görevleri üst düzey kontrolör tarafından yerine getirildi.
Daha sonra, çalışma teknolojisinin gerekliliklerini ihlal ederek, uçuş kontrolörü, ön start alınana kadar uçağın taksi güzergahı boyunca hareketini kontrol etmedi.
KDP-2'nin ATC salonundaki video gözetim kayıtlarının analizi sırasında belirlendiği gibi, hava trafik kontrolörü periyodik olarak görevinden ayrıldı. iş yeri(sadece uçağın mürettebatı ile telsiz iletişimi yapmak için geri döner) ve resmi görevlerinin yerine getirilmesiyle ilgili olmayan yabancı meselelerle meşguldü.
17:52:01'de hava trafik kontrolörü, uçuş ekibine hava trafik kontrolörü ile iletişime geçmeleri talimatını verdi. Aynı zamanda, iş teknolojisinin gerekliliklerine aykırı olarak, hava trafik kontrolörü ile iletişime geçilmesi talimatı, kontrol transfer hattından (RWY-1 (sol 08) ön start hattından önce), uçak hareket halindeyken verildi. Uçak mürettebatı başlangıç oturumu hakkında rapor verene kadar Alpha taksi yolunda.
17:52:28'de, Alpha taksi yolu boyunca hareket eden uçak mürettebatı, kapalı Golf taksi yolunu geçmeden önce trafik kontrolörü ile temasa geçti, RWY-1'i (solda 08) geçmek ve hat başlangıcına geçmek için izin istedi.
17:52:38'de ATC kontrolörü, uçak mürettebatının RWY-1'i geçmesine izin verdi (08 solda). Aslında, çalışma teknolojisini ihlal ederek, o anda hava trafik kontrolörü, hava trafik kontrolörünün sorumluluk alanında, yani RWY-1'in lansman öncesi hattına kadar uçağı kontrol ediyordu (08 ayrıldı). Tu-204 uçağının Yekaterinburg (Koltsovo) havaalanı boyunca hareketinin şeması Şekil 5'te gösterilmektedir.
RWY-2'ye (08 sağ) girmek için taksi, apron, Alpha taksi yolu ve ayrıca, RWY-1 (solda 08) ve RWY-2'yi (08 sağda) bağlayan Kilo taksi yolu boyunca yapılması gerekiyordu. Ancak uçuş ekibine taksi güzergahı hakkında tam bilgi verilmedi.
Uçak mürettebatına göre, ilgili gündüz ve gece işaretleri ile işaretlenmiş kapalı "Golf" taksi yoluna yaklaşırken, onu kapalı bir pist-1 (08 sol) sandılar. Ne uçak komutanı ne de yardımcı pilot standart rota tanımlamalarına dikkat etmedi. Ek olarak, yukarıda belirtildiği gibi, uçuş ekibi, RWY-2'de (08 sağda) taksi yapmanın Kilo taksi yolu boyunca yapılması gerektiği bilgisine sahip değildi.
Uçağın mürettebatı, telsiz iletişim kurallarının gerekliliklerini ihlal ederek, ATC kontrolörüne pist-1'in (08 kaldı) serbest bırakılması hakkında rapor vermedi ve 17:53:20'de yönetici startını almak için izin istedi, aslında Alfa taksi yolunda olmak.
Tu-204 uçağının havaalanının hava sahasındaki hareketinin şeması
Yekaterinburg (Koltsovo) olayla ilgili olarak 22/07/2009
17:53:25'te hava trafik kontrolörü, çalışma teknolojisi gerekliliklerini ihlal eden, uçuş ekibinin pist-1'in (08 sol) geçişine ilişkin raporunu almadan pist-2 (08 sağ) pistini temizledi.
Saat 17:54'te uçak mürettebatı kalkışa hazır olduklarını bildirdi.
17:54:05'te Yekaterinburg (Koltsovo) havaalanının yardımcı fırlatma kontrol kulesinin kontrolörü hava trafik kontrolörüne pistin boş olduğunu bildirdi.
17:54:07'de VPS kontrolörü kalkışı temizledi. Kalkış, yürütme başlangıcında durmadan yapıldı.
Kalkışın başladığına ilişkin raporla eş zamanlı olarak, uçak mürettebatı motor çalışma modunu artırmaya başladı. Bundan 18 saniye sonra motorlar kalkış moduna alındı.
17:54:35'te, radyo trafiğini dinleyen ve pist-2 (08 sağ) dizilimini izleyen ARFS kontrolörü, uçağın pist-2 (sağdan 08) pistini kullanmadığını tespit etti ve, Pist-1'i (solda 08) görsel olarak gözlemlemeye izin veren başka bir ARFS iş istasyonuna geçerek, uçağın pist-1'den (08 solda) havalandığını tespit etti ve hemen ATC kontrolörüne bildirdi.
17:54:38'de VCS kontrolörü, uçak mürettebatına durmaları talimatını verdi. 17:54:39'da, 147+153 km/s hızla, uçak mürettebatı motor kontrol kollarını rölantiye aldı ve zorunlu frenleme yaparak kalkışı durdurdu. 17:54:42'de ilgili bir rapor yapıldı.
Olayın arkasındaki faktörler şunlardı:
Tu-204 uçağının mürettebatının yetersiz takdir yetkisi, bu da pist-2 (sağda 08) yerine çalışmayan pist-1'in (solda 08) hatalı işgaline yol açtı;
ATC görev vardiyasının çalışmalarının yetersiz organizasyonu ve geçici yokluğunda uçuş direktörü olarak görev yapan kıdemli hava trafik kontrolörü tarafından hava trafik kontrol personelinin çalışmaları üzerinde kontrol eksikliği;
hava trafik kontrolörleri ve uçuş kontrolörleri tarafından taksi yaparken uçağın hareketi üzerinde kontrol eksikliği.
Soruşturma ayrıca şunları kaydetti:
hava trafik kontrolörünün işyerinin organizasyonu, bir hava trafik kontrolörünün, görsel algılama ve uçak hareketinin kontrolü bölgesi içindeki hava sahasının tüm unsurlarının sürekli görsel gözlemini gerçekleştirmesine izin vermez;
uçak trafik kontrolü sürecinde GHS üzerindeki kontrol merkezleri arasında herhangi bir etkileşim olmadı, bu uçakla ilgili tüm gerekli bilgiler iletilmedi ve buna bağlı olarak doğrulanmadı;
ATC görev vardiyası sevk görevlileri, ATC devir hatları, görsel algılama bölgeleri ve uçak hareketinin görsel kontrolü ve taksi rotası talimatlarını uçak mürettebatına iletme prosedürü açısından iş teknolojilerinin gereksinimlerini belirsiz bir şekilde yorumlar.
2.5. Aydınlatma koşullarının ve meteorolojik koşulların etkisi
Yurt dışında gerçekleşen benzer olaylardan farklı olarak, Rus pratiği tahsis edilmemiş bir pistin kullanımını içeren olaylar üzerinde gece uçuş koşullarının önemli bir etkisi yoktur. 17 olaydan sadece 2'si gece meydana geldi (biri iniş sırasında ve biri kalkış sırasında). Her iki olay da basit hava koşullarında meydana geldi ve ışık yer işaretlerinin yanlış algılanmasıyla ilişkilendirildi.
Belirtilmemiş pistlere inişlerle ilgili olaylar araştırılırken, gerçek hava koşullarının mürettebat kararları üzerinde önemli bir etkisi kaydedilmedi. 17 olaydan sadece 1'i olumsuz hava koşullarında bir iniş sırasında meydana geldi. Aynı zamanda, pistin belirlenmesinde hataların meydana gelme koşullarının bir analizi, bunların, zayıf görüş ve yağış koşullarında aletten görsel uçuşa geçiş sırasında meydana geldiği sonucuna varmamızı sağlar.
Aydınlatma koşullarının ve hava koşullarının etkisiyle meydana gelen az sayıda olaya rağmen, bu iki özelliğin aynı anda 10'da Khanty-Mansiysk havaalanında Yak-40 uçağının kazasında kendini gösterdiği gerçeğine dikkat etmek gerekir. /26/1996.
Örnekler:
26 Ekim 1996'da, gece, zor hava koşullarında inerken, Khanty-Mansiysk havaalanında bir Yak-40 uçağı düştü.
İniş yaklaşımı sırasında mürettebata hava durumu hakkında bilgi verildi: bulutların alt sınırı 400 metre, görüş mesafesi 5300 metre idi. Bununla birlikte, soruşturma sırasında, iniş yaklaşımı sırasında, kar yükü şeklinde yağışla ilişkili görünürlükte bir bozulma olduğu tespit edildi.
Pistten 3300 metre uzaklıkta, uçak pistin merkez hattını geçti ve sola kaymaya başladı.
Yapılan incelemede, pist eşiğinin 195 metre solunda ve 950 metre önünde bulunan helikopter pisti ışıklarının parlaklığının, pist ışıklarından önemli ölçüde daha yüksek olduğu tespit edildi. Gece koşullarında ve kar şeklinde yoğun yağış nedeniyle görüş mesafesinin azalmasında, ekip helikopter pistlerini çalışan bir pist zannetmişti.
Yaklaşık 120 metre yükseklikte (piste olan mesafe 2840 metre ve helikopter pistlerinin başlamasından önce 1800 metre idi), uçak iniş rotasının soluna 60 metre saptı ve süzülme yolunun 30 metre altındaydı. . Daha fazla inişte, uçağın mürettebatı, helikopter park yerlerinin ışıklarını pistle karıştırarak, S şeklinde bir manevra yaptı ve uçağı, park yerlerinin uzunlamasına eksenine göre yönlendirdi.
İniş, 190 km/s hızla, 950 metrenin sonuna ulaşmadan ve pistten 159 metrenin soluna yapıldı. Koşu sırasında, mürettebat engeller gördü ve bir çarpışmayı önlemek için uçağı sağa döndürmeye çalıştı, ancak kısa mesafe ve yüksek hız bir çarpışmayı önlemeye izin vermedi. Uçak arka arkaya üç helikopterle çarpıştı ve düştü.
Felaket, aşağıdaki faktörlerin bir kombinasyonundan kaynaklandı:
İniş yaklaşması sırasında hava alanı minimumunun altındaki görüş mesafesinin bozulması hakkında uçak mürettebatından bilgi eksikliği;
Havaalanı görüş mesafesinin altında hava değişikliği koşullarında mürettebat tarafından iniş yaklaşımına devam edilmesi;
Sınırlı görüş koşullarında (kar yükü) pist ışıklarının gücünü önemli ölçüde aşan heliportların aydınlatmasının açılması, mürettebatın bir fırsat olmadığında onu pist ışıkları olarak hatalı olarak algılamasına neden oldu. etkili kontrol OPRS'nin uçuşundan sonra uçağın hareketi için.
12 Ekim 2004 tarihinde, öğleden sonra, olumsuz hava koşullarında, Yak-40 uçağı ile Bugulma havaalanına iniş sırasında (inşaat halindeki bir piste iniş) bir olay meydana geldi.
İniş yaklaşımı sırasındaki meteorolojik koşullar, havaalanı minimumuna karşılık geldi: rüzgar 340° 6 m/s, görüş 1500 metre, yoğun kar, 130 metrede kapalı kümülonimbüs bulutları.
Meteoroloji kanalı, tamamlanmamış pist hakkında ekiplere bir uyarı iletti: “Ana 190 metrenin sağında bitmemiş bir pist var, pistin sonu BRM'nin kirişi üzerinde. Dikkat olmak!". Mürettebat, çalışma pistine paralel uzanan bitmemiş pist hakkında bilgi aldı.
İniş yaklaşımı sürücüler tarafından yapıldı. Havaalanının çalışma pistinin aydınlatma sistemi, üçüncü parlaklık seviyesinde açıldı.
İniş yaklaşımı sırasında, kontrolör, uçağın rotaya göre mesafesini ve konumunu rapor ederek, uçak mürettebatına yardım sağladı. Mürettebat iniş için hazır olduklarını bildirdikten sonra, kontrolör ayrıca bitmemiş pist hakkında uyardı ve inişi temizledi.
Eğitmen pilota göre 100 metre yükseklikte pistle görsel temas kurdu. Büyük olasılıkla, 100 metre yükseklikte, pilot-eğitmen ve uçak komutanı (kontrol pilotu olarak hareket eden) alet pilotluğundan uzaklaştı ve bitmemiş pistin sonunun daha yakından bulunduğunu gördükten sonra, artışla bir dönüş yaptı. dikey hızda ve indi.
21 Ağustos 2007'de, Tyumen havaalanına (Roshchino) inerken, bir Boeing-737 ile, pist-21 yerine pist-12'ye hatalı bir yaklaşımla ilişkili bir olay meydana geldi.
KTA ışınına yaklaşırken, bulutlardan çıkış anında, uçak komutanı parlak bir önlük ve RWY-12'nin (radyal mesafe 18 km) ışıklarını gördü, otomatik pilotu kapattı ve ışıklara manuel olarak döndü, onları yanlış anladı RWY-21'in ışıkları için. Manevranın başlamasından 28 saniye sonra, kontrolör, rotadaki değişikliği gözlemleyerek (havaalanı alanındaki kontrolde sadece bir uçak vardı), mürettebattan mevcut rotayı istedi ve bir irtifada vektör vererek 600 metre, uçağı pist yaklaşma prosedürünün -21 üçüncü dönüşü noktasına getirdi.
III. NİHAİ HÜKÜMLER
1. Belirtilmemiş bir pistin kullanımına ilişkin olayların sayısındaki artış ve bu olaylara neden olan faktörler, Rus hava limanlarının kapasitesinin artırılmasına yönelik artan ihtiyaç bağlamında, bunların yeniden inşası ve inşası Rus sivil havacılığı, ilave pistlerle birlikte, uluslararası sivil havacılıkla aynı sorunlarla yüzleşmeye başlıyor.
Aynı zamanda, istenmeyen pistlerin kullanılması sorununun, pistteki ihlalleri önleme sorunuyla aynı düzeyde çözülmesi tavsiye edilmektedir.
2. İstenmeyen pistlerin kullanılması sorunu, uçak ekiplerinin, ATC personelinin hatalarından, havaalanının hava sahası elemanlarının özelliklerinden ve aydınlatma ekipmanlarından kaynaklanmaktadır.
3. Hava aracı ekiplerinin hatalarını önlemek için, bunların aşağıdaki eksikliklerle ilişkili olduklarına dikkat etmek gerekir:
Taksilemeye hazırlanırken, pistlerin, taksi yollarının veya bunların kullanıma kapalı bölümlerinin mevcudiyeti ile ilgili havaalanında yürürlükte olan kısıtlamalar dikkate alınmaz;
Taksi yapılırken, uçak kontrolünde yer almayan pilotun (navigatör veya varsa mürettebatta ek pilot) taksi güzergahına uyması üzerinde herhangi bir kontrol yoktur, pankartlarda pistleri gösteren ibarelere dikkat edilmez. ve taksi yolları ve yapay yüzey üzerindeki işaretlerin rengi;
FFR, hat başlangıcına taksi yapmadan önce prosedürleri açıklamaz ve her iki pilotun da pistteki bekleme hattında bulunan uygun afişlerle ve aydınlatma ekipmanının ışıklarının rengiyle (yanal, merkez hattı, sınırlayıcı) doğrulamasını gerektirir. hareket, aktif pist yönünde gerçekleştirilir;
Görsel hava koşullarında iniş yapan hassas sistemler, pilot pilot tarafından pistin görsel olarak tanımlanmasına yanlışlıkla öncelik verirken, kontrol pilotunu aletli pilotluktan uzaklaştırır, böylece uçağın iniş rotasından kabul edilemez sapmasını göz ardı eder;
Hatalı sistemlere inerken, ARC okunun devrilmesinde işaretçilerin uçuşunun doğruluğu ve ilgili sesli alarmın çalışması ayrıca dikkate alınmaz;
İniş kararı, pist işaretlerini (“zebra” eşiği, iniş manyetik iz açısının dijital işareti, sabit bir mesafe bölgesinin işaretleri) dikkate alınmadan, yalnızca alttaki yüzeyle “pist gibi” görsel temas temelinde verilir. ve konma), ayrıca giriş, yan ve eksen ışıklarının renkleri;
Uçuşların icrasına hazırlanırken, bunların incelenmesine ve muhasebeleştirilmesine gereken önem verilmemektedir. bireysel özellikler pistin alttaki yüzeye kıyasla düşük kontrastı, pistlerin ve taksi yollarının göreceli konumu ve boyutları, yapım aşamasındaki pistlerin varlığı, aydınlatma ekipmanının türü ve PAPI'nin varlığı gibi hava alanı;
Uçak ekipleri, aktif pisti tespit etmekte güçlük çekeceklerini düşündüklerinde, pist aydınlatma ekipmanlarının açılmasını talep etme haklarını dikkate almamaktadırlar.
4. Personel hatalarını önlemek için aşağıdaki eksikliklere dikkat edin:
Özellikle hareket yönünün değiştiği yerlerde, piste yaklaşırken ve pisti işgal ederken (geçerken) havaalanı boyunca uçağın hareketi üzerinde kontrol eksikliği;
Uçak taksi güzergahı üzerindeki bir noktaya yaklaşmadan önce, geçişten sonra mürettebatın çalışan bir pist seçiminde hata yapmayacağının garanti edildiği bir noktaya aceleyle kalkış izni verilmesi;
Belirli bir pistin veya taksi yolunun tanımındaki hataların meydana gelebileceği ve ATS personeli tarafından daha fazla kontrolün gerekli olduğu (örneğin, pistlerin ve ikiden fazla taksi yolunun kesiştiği yerler) "sorun" yerlerini belirlemek için havaalanı araştırmasına katılmama veya pasiflik ; paralel olmayan pistlerin yakın aralıklı uçları; ekiplerin daha önce hareket yönünü seçerken hata yaptığı taksi rotalarının bölümleri; apronda veya havaalanı tesislerinin önündeki sahalarda “kör edici” aydınlatmanın varlığı, taksi yolunun bazı bölümlerinde uçağın hareketini kontrol etmek zor);
Uçağın çağrı işaretinin adı olmadan talimatların iletilmesi veya bilgi alındığının teyidi de dahil olmak üzere radyo trafiğini yürütme kurallarının ihlali; havaalanında iki paralel pist varsa, yaklaşmaya devam etme veya iniş yapma izni verirken konum işaretinin (sol, sağ, orta) belirtilmemesi; Çalışmayan bir piste aydınlatma ekipmanının dahil edilmesiyle ilgili olarak mürettebata uyarıların iletilmemesi.
5. Havaalanlarının durum ve özelliklerinin, istenmeyen pist kullanım durumlarının nedenleri üzerindeki etkisini önlemek için, aşağıdaki eksikliklerin dikkate alınması gerekir:
İşletilmeyen pistlerde yasaklayıcı gün işaretlerinin olmaması;
Kaplamanın farklı bölümleri arasındaki kontrasttaki değişiklikler, farklı parlaklık veya aydınlatma ekipmanı yerleşimi, gündüz işaretlerinin veya taksi yolu göstergelerinin yetersiz görünürlüğü (yokluğu) nedeniyle belirli bir pist veya taksi yolunun belirlenmesinde hataların meydana gelebileceği yerlerin belirlenmesine yönelik düşük kaliteli havaalanı araştırmaları , ve pist;
Çalışan pistin belirlenmesi için ek teknik araçların kullanılmaması veya kullanılmaması (örneğin, görsel süzülme yolu gösterge sistemleri);
Aktif pisti temizlemeden önce piste paralel uzanan bir taksi yolundan karın temizlenmesi, ki bu farklı kontrast nedeniyle, verilen pistin belirlenmesinde uçak mürettebatı hatalarına yol açabilir;
Belirlenmemiş pistlerin kullanılması durumlarını önlemek için havaalanında ek tedbirlerin uygulanması ihtiyacının belirlenmesinde inisiyatif eksikliği.